《金匮要略》“瓜蒌桂枝汤证”启发性教学探讨

王文杰 张亚萍 韦玉娜 张 静

广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530001

《金匮要略》( 以下简称《金匮》) 成书于1800多年前的东汉末年，是医圣张仲景《伤寒杂病论》中论治杂病的部分，是临床杂病辨证论治的典范。《金匮》一直是中医院校培养中医人才的核心课程。其教学目的主要是通过对原文的讲授、让学生掌握临床有关杂病辨证施治的规律，并培养学生阅读古典医籍的能力。教师在讲授该课程时，一定要深入剖析原文内涵，最大程度上还原仲景本意，笔者以《金匮》“瓜蒌桂枝汤证”为例，谈谈个人进行启发性教学的体会。

1 提出问题，启发思维

《金匮·痉湿暍病脉证治第二》原文第11条言：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”本条文中瓜蒌桂枝汤为《金匮》各论中开篇第一方，因此，理解掌握本条原文内涵有着重要的承前启后作用，课堂中应用提问方式进行启发性教学可获良效。依据原文在课堂上提出五大问题：①“太阳病，其证备”的内涵是什么？②脉反沉迟，此为痉提示什么？③“身体强，几几然，”和《伤寒论》桂枝加葛根汤证中“项背强几几”有何区别？④“瓜蒌桂枝汤”为何不命名为“桂枝加瓜蒌汤”？⑤为何服药后仅仅提示啜热粥发之？

学生们对于以上问题的思考往往较局限于教材，大多学生并未进行深入分析，通常教师结合教材教授该条文时也过于简单，常常运用以方测证法，把本条仅仅理解为柔痉的辨治，固然就会把“太阳病，其证备”理解为太阳中风的发热、汗出等症状；“身体强，几几然，”和《伤寒论》桂枝加葛根汤证中“项背强几几”症状等同；脉沉迟提示津液不足；“瓜蒌桂枝汤”理解成桂枝汤加瓜蒌。

鉴于本条对于《伤寒论》过渡到《金匮》的学习转变至关重要。课堂上抛出以上问题后，给予学生们一些提示，带领大家进入《金匮》学习的同时，不可忽略《伤寒论》和《金匮》本为一书，要明白两者的联系与区别，要清楚仲景辨治外感病和杂病的思维方法，启发学生们对本条文的深入探究，并能让大家在后续的学习中学会分析原文的思路与技巧。

2 分析问题，溯源求证

2.1 “太阳病，其证备”的内涵是什么 带着这个问题让学生们回忆《伤寒论》太阳病的范畴，《伤寒论》原文第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”既冠以“太阳病”理应有太阳表证存在，但仲景原文并未明确是太阳中风还是太阳伤寒，后世多因瓜蒌桂枝汤是以桂枝汤为底方，常把本条文“太阳病，其证备”简单理解为太阳中风的发热、汗出等证，显然有以偏概全之嫌。《金匮要略心典》云：“太阳证备者，赵氏谓：太阳之脉，自足上行，循背至头项，此其所过之部而为之状者，皆是其证也。”[1]《灵枢经·经脉》篇曰：“足少阴之脉，贯脊属肾，其直者从肾上贯肝隔。”《灵枢经·经筋》篇曰：“足少阴之筋，循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”又曰：“足太阳之筋病，脊反折，项筋急。足少阴之筋病，主痫瘈及痉。阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰。”[2]《景岳全书·卷之十二痉证》云：“仲景言痉止属太阳而不及他经者何也？盖痉必反张，其病在背，背之经络惟太阳、督脉耳，言太阳则督在其中矣，此其义也。然仲景止言其表而未详其里。由此观之，则痉之为病，乃太阳、少阴之病也。”[3]

王磊等[4]认为张仲景在《伤寒杂病论》中创立了六经辨证体系，其中《伤寒论》侧重以“外感”述“六经辨证”的理论框架，《金匮要略》侧重将其运用于“内伤”杂病的论治。如《金匮要略》开篇即言“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，正是体现了内伤是由外感疾病、表邪病传入里形成的。由此可见，作为本为一体的两书，《伤寒论》部分具有总论性质，《金匮要略》部分则是具体应用的范式，二者有其内在的结构及逻辑，不可人为分割。

总之，冠以“太阳病”只能反映有太阳表证存在，“其证备”是太阳中风证还是太阳伤寒证或是其他太阳病证要根据具体临床表现确定，不能简单理解成太阳中风证。

2.2 “脉反沉迟，此为痉”提示什么 “反”字在《金匮》中出现较多，基本都提示有鉴别诊断之意。结合《伤寒论》原文第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。”可知，“脉反沉迟”为“荣气不足，血少”，不可再用麻黄汤发汗，但仍可用桂枝汤以汗解之。

刘莹等[5]认为仲景设立桂枝汤并非专治中风表虚证，其本质意义在于和。作为调和剂之祖方，治外调营卫，治内和气血，使内外兼调，阴平阳秘。而诸多疾病的产生皆由营卫、气血、阴阳不和所致，所以桂枝汤的临床应用颇为广泛。

纵观《伤寒论》全文，六经病中多处用到桂枝汤，李成卫[6]认为桂枝汤主治有两种情况，一是典型的太阳中风有汗表虚证；另一是太阳伤寒出现气津、正气不足的表现，虽然无汗，也用桂枝汤。只要确定栝楼桂枝汤原文提示了正气或津液损伤、不足，就可以确定其为桂枝汤应用的第二种情况。原文只说“太阳病，其证备”，证即症状，未言脉备，故其后云：“脉反沉迟。” 也就是说，原文中栝楼桂枝汤证用桂枝汤的原因，不是典型的太阳中风有汗的表虚证，而是“脉反沉迟”的情况下，麻黄汤风险太大而不方便使用。

根据“脉反沉迟”的提示，“此为痉”当不必区分刚痉还是柔痉，再根据《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》记载：“病人身热足寒，颈项强痛，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”显然，仲景在本条也给出了痉病的概念，未言汗出与否，因此，“此为痉”就不能简单理解成柔痉，换言之，无论刚痉还是柔痉，有是证，用是方即可。

2.3 “身体强，几几然”和《伤寒论》桂枝加葛根汤证中“项背强几几”区别 因栝楼桂枝汤证与《伤寒论》桂枝加葛根汤证的临床表现、治法方药有些相似，所以让学生清楚两者的区别有利于从《伤寒论》过渡到《金匮》思维转变。本条中“身体强，几几然”是痉病的主症，是诊断痉病的关键，由津液不足感受外邪，筋脉失养所致。学生们已经学过《伤寒论》，桂枝加葛根汤证是《伤寒论》的重点方证，临床亦较为常用。《伤寒论》原文第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”两者均有筋脉失养的表现，但为何仲景表述不同，“身体强，几几然”和“项背强几几”有何区别？显然，从用词上看，主要是病位上一个强调“身体”，一个强调“项背”，瓜蒌桂枝汤证的筋脉失养是内有素体津液不足，外有感受风寒之邪导致的全身性症状；桂枝加葛根汤证的筋脉失养是在太阳中风的基础上出现的太阳经气不利、失于濡养的局部症状。

因此，瓜蒌桂枝汤证中“身体强，几几然”是主症，是痉病兼有太阳表证；而桂枝加葛根汤证中“项背强几几”是兼证，是太阳病兼有太阳经气不利、失于濡养的表现。

2.4 “瓜蒌桂枝汤”为何不命名为“桂枝加瓜蒌汤” 很多学生对于这个问题不知道如何回答，甚至感觉“瓜蒌桂枝汤”和“桂枝加瓜蒌汤”没什么区别，个别学生会想到瓜蒌是主药，所以仲景才命名为瓜蒌桂枝汤。学生们初学《伤寒论》后，对于仲景的写作手法有一定了解，为何同样是桂枝汤基础上加一味葛根则命名为桂枝加葛根汤，加一味附子则命名为桂枝加附子汤等等。

教学中提出此问题让学生们思考，除了让学生知道瓜蒌在本方中的重要作用，还有一个至关重要的含义需要说明，即仲景论述从外感到杂病的过渡，命名为“瓜蒌桂枝汤”说明瓜蒌是主药再配桂枝汤以解表，可以理解为疾病虽然有外感表证，但外感已经不是主证而是兼证。这样可以让学生们更加明白原文本意，更能理解仲景的语言表达逻辑，从而更容易掌握仲景的临证思维方法。

2.5 为何服药后仅仅提示啜热粥发之 很多学生对于此问题可以想到喝稀粥是因为要助发汗或养阴生津，但为何仲景不言“将息如前法、将息如桂枝法等”。《伤寒论》原文第12条方后注云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。”原文提示服桂枝汤后助汗有三种方法：①啜热稀粥一升余，以助药力；②温覆令一时许；③又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。为何“瓜蒌桂枝汤证”不能用其他两种助汗发。这里要让学生们明白两个问题：第一，痉病内因有津液不足，要慎用发汗，温覆和小促其间的助汗法风险太大，恐导致过汗使津液损伤加重；而热粥能保养津液，啜热粥助汗相对安全。第二，体现了仲景临证时无微不至的大医精神，对患者的细心和用心，细节决定成败，是我们每一位中医人需要学习的榜样。

3 总结问题，还原经典

由于《金匮》成书久远，文字言简理奥，历代注家众说纷纭，因此，读懂、讲授好本课程实属不易。清代陈修园有云：“读仲景书，当于无字之处求字，无方之处求方，才可谓之能读。”《医宗金鉴》云：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”俗话说：给学生一杯水，老师要有一桶水。这就要求教师先要练好内功，针对每一个条文、每一句话、每一个字、每一处寓意，教师都应该竭尽全力把医圣仲景的临证思维呈现给同学们。钟相根等[7]认为《金匮要略》本科教学的最终目标，就是在溯本求源、明了原文本意，掌握仲景杂病“病脉证并治”诊疗决策模式、诊疗经验及技巧的基础上，着眼临床，学以致用。

本文以“瓜蒌桂枝汤证”为例，依据原文提出五大问题，对同学们进行追问，启发思考，带领大家走进仲景临证思维殿堂，领略中医经典的魅力。通过提出问题，分析问题使学生们打破固化思维模式，学会在《伤寒论》和《金匮》中相互联系、相互印证；学会在仲景思想指导下分析原文内涵；学会在无字处推敲仲景寓意。不仅要领会仲景诊疗思维模式，更要清楚仲景大医精诚的具体体现。此方法在教学中得到了学生们的认可，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。望同道们斧正。