中医调节Th1/Th2失衡、抑制IL-23/Th17轴作用治疗寻常型银屑病的研究进展

孟娇玉 李领娥 王雅静 刘倩颖 吕子月

1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北中医学院附属石家庄市中医院皮肤科，河北石家庄 050051；3.河北北方学院研究生学院，河北张家口 075000

银屑病，是一种慢性、易反复的炎症性皮肤病，根据临床表现和皮损特点，本病可分为寻常型、红皮病型、脓疱型和关节型4 种类型[1]。寻常型银屑病的皮损特点为皮肤表面是白色鳞屑，轻轻刮除后，出现淡红色发亮的半透明薄膜，去除薄膜后，见点状出血。现代医学治疗银屑病，尽管其见效快，但易反复，有确切的不良反应[2]。而长期的中医临床诊疗实践表明中医药能有效地治疗银屑病。与此同时，研究人员也开始注重运用科学的方法来验证其有效性及探索其作用机制，有助于进一步推动中医药在诊治银屑病上的应用与发展。现回顾中医治疗寻常型银屑病的临床及作用机制研究，将其综述如下。

1 病因病机研究

1.1 中医辨证核心为血

中医文献里称银屑病为“白疕”等。近现代医家金起凤、赵炳南及朱仁康皆认为“血分有热”是银屑病的主要发病原因[3]；以杨嘉鑫为代表的医家认为银屑病发病首先与外感风邪有关，病机以风邪血燥为主[4]；以秦万章为代表的医家认为银屑病病因是“血热为先，血瘀贯穿始终”。[5]由此可见，银屑病辨证核心在血分。

1.2 银屑病与免疫学

现代医学认为免疫细胞及免疫反应的异常，在银屑病的发生、发展中起着重要的作用。其中心环节是：环境诱发因素刺激角质细胞释放一系列细胞因子；这些细胞因子会促使树突状细胞活化；活化的树突状细胞在将抗原呈递给初始T 淋巴细胞的同时分泌细胞因子，促使初始T 淋巴细胞分化为辅助性T淋巴细胞（helper T lymphocyte，Th）；后者分泌的细胞因子不仅具有炎症效应，还反过来刺激角质细胞异常增生，进而导致银屑病皮损发生[6]。

1.2.1 银屑病与Th1/Th2 失衡Th1 型细胞因子最终会导致角质形成细胞过度分化增生，表皮增厚，加重皮损炎症反应；Th2 是初始CD4+T 淋巴细胞被白细胞介素（interleukin，IL）-4 诱发所得，IL-4 是由激活的初始Th 细胞、自然杀伤T 细胞、肥大细胞等分泌，Th2 除了可以分泌抗炎因子外，还能直接或间接抑制Th1 分泌促炎因子，共同达到减轻炎症反应的目的[7-9]。若Th1/Th2 处于平衡状态时，人体处于健康状态；若Th1 含量相对Th2 增多时，Th1/Th2 处于失衡状态，这会造成人体表皮增厚，并伴有炎症表现。因此，可以说银屑病是Th1 为主介导的细胞免疫性疾病。有研究[10]利用流式细胞术发现银屑病患者体内Th1 数量增高，Th2 数量降低，功能减弱，不能拮抗IFN-γ 介导的细胞免疫，加重疾病的发展，进一步验证了此种说法。

1.2.2 银屑病与IL-23/Th17 轴Th17 细胞可分泌相关细胞因子如IL-17、IL-22 等，其中核心因子是IL-17。IL-17 是T 细胞诱导的炎症反应的早期启动因子，可以通过促进释放前炎症细胞因子来放大炎症反应，有较强的致炎性。Th17 相关因子过度表达造成的危害：可直接或间接作用于角质形成细胞，致使角质形成细胞过度增生；与角质形成细胞上的受体结合可释放炎症因子，最终表现为红斑、鳞屑[11-12]。由银屑病皮损处的树突状细胞、巨噬细胞、单核细胞及抗原呈递细胞产生的IL-23 是使Th17 分泌IL-17 处于稳定状态的促炎症细胞因子，且能促进活化的Th17 不断地增值和成熟，对Th17 分泌IL-17A、IL-17F、IL-22 等细胞因子有直接或间接的推动作用[13]；Th17 可以表达IL-23R，是在一些细胞内信号与某些细胞外因子如TGFβ1 等细胞共同的诱导下发生的，此表达加强了Th17细胞对IL-23 的反应，使Th17 细胞更加活跃，使Th17分泌更多相关细胞因子，这种促进Th17 细胞生成的过程，人为命名为IL-23/Th17 细胞轴，此细胞轴加重银屑病红斑、鳞屑等症状[12，14]。

2 中医内治

张广中等[15]分析了2 651 例寻常型银屑病中医症候分布情况，其中血热证最为突出，占比最高，也是现代中医着重研究治疗的证型。

2.1 中药汤剂

2.1.1 消银汤 宋红霞等[16-17]通过对比消银汤与复方青黛胶囊，以及观察窄谱中波紫外线联合消银汤治疗寻常型银屑病血热证效果，发现消银汤可能通过下调Th17 相关细胞因子及IL-23 活性表达，使Th17 形成通路活性降低；消银汤对IL-23/Th17 轴的影响，通过抑制IL-6 表达以减弱IL-17 分泌，两者协同作用加强临床疗效。此外，另有研究[18]表明，消银汤可降低Th1型细胞因子，升高Th2 型细胞因子（IL-4、IL-10），恢复Th1/Th2 失衡状态。

2.1.2 土苓饮 周玉媛等[19]通过比较土苓饮与复方青黛胶囊治疗寻常型银屑病血热证效果，发现土苓饮组皮损面积与严重程度指数显著低于复方青黛胶囊组；且治疗后血清中IL-17、IL-23、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平均明显低于复方青黛胶囊组，据此推测土苓饮的作用机制可能与抑制Th1型致炎细胞因子分泌及IL-23/Th17 轴活性表达相关。这和使用同样研究方案的聂勇等[20]的研究结果是一致的。

2.1.3 清热解毒汤（牛皮癣1 号）李珺莹等[21]研究发现清热解毒汤可明显降低寻常型银屑病血热证患者血清中的TNF-α 水平，使PASI 评分明显下降。这一结果表明其疗效可能与降低血清中TNF-α 有关。李红等[22]进一步发现清热解毒汤对银屑病患者血清中IL-17、IL-23 的分泌有抑制作用，据此推测清热解毒汤治疗银屑病血热证的作用机制可能与降低Th1 型细胞因子分泌致炎因子、IL-23/Th17 轴过度活化分泌IL-17致炎因子相关。

2.1.4 桃红二芍汤 张雪冰等[23]通过对比仅口服口服阿维A 与阿维A 加服桃红二芍汤治疗寻常型银屑病，发现阿维A 加服桃红二芍汤组总有效率和瘙痒评分下降幅度明显高于仅口服阿维A 组；阿维A 加服桃红二芍汤组干扰素-γ 下降及IL-4 上升程度较仅口服阿维A 组更为明显，这也间接说明桃红二芍汤可抑制Th1 型细胞因子分泌，促进Th2 型细胞因子分化，纠正Th1/Th2 失衡状态。此外，另一项研究[24]的研究结果表明，阿维A 联合桃红二芍汤不仅可以改善皮损、瘙痒症状，还可以有效提高银屑病患者生活质量；并且从侧面反映了桃红二芍汤除了纠正Th1/Th2 失衡状态外，还可以同时下调Th1、Th17 相关炎症细胞因子及IL-23 水平，即抑制Th1、IL-23/Th17 轴活性，减弱Th1/Th17 协同作用，来改善临床症状。

2.1.5 凉血活血汤加减 由皮科名医赵炳南所拟定治疗寻常型银屑病血热证的凉血活血汤，疗效明确，后世医家据此辨证加减，亦取得很好的疗效[25]。

李里等[26]的研究表明，凉血活血汤能减轻血热型银屑病病情及皮损症状，其机制可能是通过降低Th17 相关因子及IL-23 表达，使IL-23/Th17 轴生成通路阻断，达到缓解银屑病症状的作用。祁站涛等[27]通过对比阿维A 胶囊与阿维A 胶囊联合凉血活血汤（较赵老凉血活血汤加生地，减土茯苓），发现联合治疗组血清中IL-17、IL-22、IL-23 均较阿维A 胶囊组显著下降，且总有效率升高，因此联合治疗更能有效地改善银屑病相关病理状态，这可能与凉血活血汤抑制血清中IL-17、IL-22、IL-23（IL-23/Th17 轴）表达有关。张帅等[28]用加地肤子的加味凉血活血汤治疗血热型银屑病，研究方案同上，再次验证了联合用药疗效更佳，这可能与加味凉血活血汤抑制Th1 类致炎细胞因子，促进Th2 类抗炎细胞因子分泌，纠正Th1/Th2失衡状态有关。

中药汤剂多从血分论治寻常型银屑病，对减轻皮损红斑、鳞屑、瘙痒等情况以及改善患者生活质量，均取得了很好效果；联合中成药如复方青黛胶囊，或联合西医阿维A 胶囊、NB-UVB 等，疗效更佳。其疗效的产生可能与抑制Th1 型、Th17 型相关细胞因子及IL-23 分泌，促进Th2 类抗炎细胞因子分泌，进而调节Th1/Th2 失衡状态，打破IL-23/Th17 轴这一Th17细胞生成通路有关。

2.2 中成药

2.2.1 复方青黛胶囊 杨春等[29]通过对比单一外用钙泊三醇倍他米松软膏与复方青黛胶囊联合外用钙泊三醇倍他米松乳膏治疗银屑病，发现联合治疗组总有效率高于单一治疗组，联合治疗组血清中IL-17、IL-22、IL-23 等炎症因子水平较单一治疗组明显下降，这一结果突出了联合复方青黛胶囊治疗银屑病的优势；并且反映了复方青黛胶囊的作用机制可能与降低Th17型炎症细胞因子分泌，抑制IL-23 表达有关，进而阻断银屑病发病的关键通路IL-23/Th17 轴。马燕等[30]和蔡婉灵等[31]的研究结果再次验证了复方青黛胶囊治疗银屑病有确切的效果，以及复方青黛胶囊可抑制Th1 型炎性细胞因子分泌，干预IL-23/Th17 轴来达到治疗效果。

2.2.2 雷公藤多苷片 尹冬等[32]通过对比单一阿维A 与阿维A 联合雷公藤多苷片为治疗寻常型银屑病，发现较单一治疗组，联合治疗组总有效率及IL-10 水平明显升高，而TNF-α 水平则显著降低，这一结果表明，雷公藤多苷片可显著改善寻常型银屑病临床症状，并调节了Th1/Th2 失衡状态。胡艳红[33]利用上述相同的研究方案再次验证了雷公藤多苷片可抑制IL-23/Th17 轴作用。此外，Tuekam 等[34]还表示雷公藤多苷片还可改善Th17/Treg 失衡状态。

中成药较中药汤剂具有携带方便，服用方便，应用较广，易于推广等优点。在临床应用中，中成药一般不单独使用，通常口服联合阿维A 胶囊、甲氨蝶呤、中药汤剂等，外用联合卡泊三醇乳膏或类固醇皮质激素等，亦可联合物理疗法如NB-UVB，往往取得很好的临床效果，机制可能是通过调节Th1/Th2 失衡状态以及降低IL-23/Th17 轴活性来达到治疗银屑病目的。

3 中医外治

3.1 火针疗法

邓婧靓等[35]的临床研究结果证实，火针可有效纠正血瘀证银屑病患者Th1/Th2 失衡偏移，突出中药联合火针治疗血瘀证银屑病的优势，值得临床推广。

吴盘红等[36]的临床研究结果显示，火针联合刺络拔罐疗法较单一外用西药膏除了在改善皮损红斑、鳞屑、浸润、瘙痒情况及恢复患者生活质量有绝对优势外，兼能改善病患心烦、口干、尿黄、便秘等中医症状，扩大了治疗范围，更加经济实用，并推测是通过抑制血清中IL-17A、IL-23 活性表达，阻断IL-23/Th17 轴发挥作用。

3.2 中药药浴

王华等[37]的临床研究结果说明清热化瘀方药浴联合耳穴埋豆比单一耳穴埋豆在缓解银屑病皮损情况、患者生活质量及中医症候方面效果更为突出；且经联合治疗后血清中由Th17 分泌的IL-17A、Th1 类相关细胞因子（TNF-α、干扰素-γ）水平下降更明显，这可能与清热化瘀方药浴通过抑制Th1 类、Th17 类细胞因子活性表达，破坏Th1 与Th17 的协同作用有关，进而促进银屑病皮损恢复，提高患者的生活质量。曲莉颖[38]使用药浴方进行药浴治疗临床研究结果证明，药浴方药浴联合NB-UVB 更能抑制银屑病患者中的炎症因子表达，缓解疾病炎症反应，突出临床疗效，亦说明药浴方药浴对纠正Th1/Th2 失衡状态有明显效果。

4 小结

银屑病是一种T 淋巴细胞介导的免疫异常性、炎症性皮肤病。由于各种因素，如饮食、情绪、遗传、环境等，会造成银屑病患者体内Th1 类细胞因子、Th17 细胞及相关细胞因子占优势，从而引起红斑、鳞屑、瘙痒等银屑病病理状态的发生。在辨证施治理论指导下，中医药可能通过抑制Th1、Th17 等相关细胞因子的产生达到治疗银屑病的目的。然而，在综述中可以看出，现在有关中药汤剂的临床机制研究较多，而忽略了中医外治及中成药相关研究，以及具体何种机制来抑制Th1 类、Th17 细胞及其相关细胞因子，这些都是我们今后需要努力的研究方向。