芒针透刺背俞穴联合黄芪桂枝五物汤对卒中后平衡功能障碍的改善作用*

詹小井，郭铁，程平荣

（1．重庆市北碚区中医院康复科，重庆 400700；2．重庆市北碚区中医院脑病科，重庆 400700）

脑卒中是由于多种原因引起的脑部血液循环障碍从而引发脑部组织供血不足、供氧乏力的一类疾病，脑组织由于缺氧坏死而出现限制性或弥漫性的脑功能障碍，可并发面瘫、肢体活动障碍、语言障碍等一系列神经功能缺损症状，伴发的一系列后遗症可为患者家庭和社会造成沉重的负担。卒中后平衡功能障碍是一类常见的后遗症，是由于中枢神经系统损伤造成的运动功能障碍，临床上主要通过主动和被动肌肉功能锻炼和坐位、站位、行走训练进行改善，但恢复效果较为缓慢[1-2]。中医对于中风和多种中风后遗症有丰富的治疗经验，多年临床实践证实其具有促进神经功能恢复、改善肢体功能的作用，且疗效确切、安全可靠，本次研究给予通督调神理论探讨了芒针透刺疗法联合黄芪桂枝五物汤对于本病的治疗效果，芒针透刺疗法相较于传统针刺疗法更易到达病所，伴以具有补气养血、通经活络之效的黄芪桂枝五物汤进行治疗，疗效较好，现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年3月于重庆市北碚区中医院康复科和脑病一科住院治疗的84例卒中后平衡功能障碍患者进行前瞻性研究，招募方案如下：在工作期间发现符合纳入与排除标准的病例，由主治医师向患者陈述本临床试验研究目的、具体内容、风险及利益，并尊重患者意见是否选择自愿加入本研究；康复科及脑病科医师在工作期间发现符合本研究纳入标准病例并推荐给本研究工作者；印发相关资料，并在医院官网及微信公众号等媒介推送招募广告，由患者自愿报名；已纳入本研究的患者推荐的病友等。通过随机数字表法，将患者按入组顺序编码，根据随机数字表法将纳入研究的病例随机分为观察组和对照组。观察组共42例，男25例，女17例，年龄56～72岁，平均年龄（64．75±8．26）岁，脑梗死部位位于基底节区32例、脑叶6例、小脑4例；对照组共42例，男23例，女 19 例，年龄 57～72 岁，平均年龄（64．31±8．68）岁，脑梗死部位位于基底节区33例、脑叶7例、小脑2例。两组患者的性别、年龄、脑梗死发生部位等一般资料经检验无统计学差异，具有可比性（P＞0．05）。本院医学伦理会已审查通过本次研究。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考中华医学会神经病学分会发布的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[3]缺血性脑卒中诊断标准：1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据。2）表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失。3）头颅计算机断层扫描/核磁共振成像（CT/MRI）显示脑梗死灶直径＞1．5 cm，脑动脉成像证实有相应脑动脉有粥样硬化易损斑块或狭窄＞50%；或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶，高分辨MRI证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。4）排除非缺血性病因。

1.2.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局脑病急症科研协作组发布的《中风病诊断疗效评定标准》[4]：主症为偏瘫、神志昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜，次症为头痛、眩晕、目偏不瞬、瞳神变化、饮水发呛、共济失调。急性起病，多为40岁以上人群发病，发病前有诱因或先兆症状。符合至少2项主症或1项主症、2项次症，并满足发病年龄、诱因、先兆症状等或符合影像学特征即可确诊。

疾病分期标准中，发病2周内、中脏腑最长至1个月为急性期，发病2周至6个月为恢复期，发病6个月以后为后遗症期。

中医辨证类型参考《中药新药临床研究指导原则》[5]中风病气虚血瘀证辨证要点：主症为半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退，次症为面色白、气短乏力、自汗，舌脉表现为舌质淡、苔白腻，脉沉细。

1.3 纳入标准 1）经以上中西医诊断标准确诊为缺血性脑卒中并脱离急性期，处于恢复期和后遗症期的患者。2）患者为首次发病或曾有脑卒中病史但未出现卒中相关后遗症者。3）年龄为20～75周岁者。4）有单侧肢体平衡功能障碍、Berg平衡功能量表（BBS）评分＜40分者。5）病情及生命体征稳定者。6）知情同意参与本次研究者。

1.4 排除标准 1）合并肝肾功能障碍疾病、心血管疾病、感染性疾病、严重内分泌代谢疾病、血液系统疾病等患者。2）患者为妊娠期或哺乳期妇女。3）非脑卒中引发的肢体功能障碍者。4）有语言障碍、听力障碍等严重的神经功能缺损症状，不能配合研究和治疗者。5）同期参与其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采取常规对症治疗联合黄芪桂枝五物汤，常规对症治疗包括生命体征监测、控制血压、血糖、抗血栓治疗、神经营养支持等，控制合理的日常饮食作息，其中饮食以低盐低脂为主，营养不良者应增加进食高蛋白食物，每日在医护人员和家属的帮助下进行主动和被动肌肉功能锻炼以改善肢体功能，锻炼内容包括调节身体姿势以对抗痉挛、按摩患肢肢体和关节、坐位和站位的平衡训练、增加牵引运动以及恢复站立平衡后缓慢展开步行训练等。

2.2 观察组 在对照组基础上联合芒针透刺治疗，组方为黄芪 30 g，桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 12 g，大枣12枚，由本院中药煎药室煎制，每日1剂，每剂200 mL，早晚分次温服。1周为1个疗程，两组患者均连续治疗4个疗程。芒针透刺治疗：针具选择苏州天协针灸器械有限公司生产的芒针，规格为0．4 mm×175 mm，透刺方法为大杼透督俞透肝俞，肾俞透大肠俞透关元俞。取患者俯卧位，对皮肤和针具行常规消毒，施针者右手持针，左手固定针尖，左手拇指、食指微微向下施压，右手捻动以小于30°的角度平刺入大杼穴，循督脉透至督俞和肝俞，进针深度约 0．5～1寸（同身寸，下同），根据不同穴位和患者具体病情确定。肾俞透大肠俞透关元俞进针方法同上，由肾俞进针，透至大肠俞和关元俞，进针时行捻转手法，进针后行平补平泻针法，手法宜轻巧、柔和，以不引起患者疼痛和发生滞针为宜，留针40 min后出针。每日1次，连续治疗5日后休息2日。1周为1个疗程，两组患者均连续治疗4个疗程。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 根据全国第四届脑血管病学术会议[6]制定的脑卒中临床疗效评定标准判定疗效。1）基本痊愈：治疗后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低超过91%。2）显著进步：治疗后NIHSS评分降低46%～90%。3）进步：治疗后NIHSS评分降低18～45%。4）无变化及恶化：治疗后NIHSS评分无改善或升高。

3.2 观察指标 1）根据《中药新药临床研究指导原则》[5]中风病症状分级量化表于治疗前后分别对两组患者进行症状分级量化评分，其中半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退等主症根据轻、中、重不同严重程度分别记2、4、6分，将面色白、气短乏力、自汗等次症根据轻、中、重不同程度分别记1、2、3分，舌脉仅作观察不计分。相加即为中医证候积分，总分越低则症状改善越。2）于治疗前后根据Berg平衡功能量表（BBS）对两组患者分别行平衡功能检测，Berg平衡功能量表包含坐位、站位、行走、转身等共14项检查内容，根据完成程度分别记0～4分，总分共56分，0～20分提示平衡功能差、患者需乘坐轮椅，21～40分提示平衡功能一般、可在帮助下行走，41～56分提示平衡功能较好、可独立行走。3）于治疗前后分别对两组患者采用Fugl-Meyer平衡功能评定量表（FMB）进行肢体运动功能进行评分，FMB量表包含无支撑坐位、健侧和患侧保护性伸展反应、支持和无支持站立、健侧和患侧单脚站立等项目，总分14分，评分越高反映肢体平衡功能越好。

3.3 统计学方法 对本次研究中的统计数据采用过SPSS 24．0软件进行处理分析，计算资料采用均数±标准差（±s）表示，对符合正态分布和方差齐性的计量资料采用组间独立样本t检验和组内配对样本t检验，不符合则采用非参数检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者脑卒中临床疗效对比 治疗后观察组脑卒中疗效分级情况优于对照组（Z=2．203，P＜0．05），见表1。

表1 两组患者疗效对比情况Tab.1 Comparison of the efficacy of patients of the two groups例（%）

3.4.2 两组中医证候积分变化对比 治疗前两组患者半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退、面色白、气短乏力、自汗以及中医证候积分总分比较无统计学差异（P＞0．05）。治疗后两组各项中医症状积分均下降（P＜0．05），且观察组低于对照组（P＜0．05），差异均具有统计学意义。见表2。

表2 两组中医证候积分变化对比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

表2 两组中医证候积分变化对比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数 时间节点症状半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩 感觉减退 面色images/BZ_73_1540_2253_1571_2283.png白 气短乏力 自汗中医证候积分总分对照组 42 治疗前 4．13±0．79 3．53±0．68 4．28±0．80 3．88±0．63 1．96±0．45 2．15±0．52 1．76±0．42 20．86±3．69治疗后 2．15±0．57* 1．74±0．51* 1．97±0．57* 2．02±0．53* 1．64±0．38* 1．66±0．40* 1．40±0．36* 11．83±1．75*观察组 42 治疗前 4．21±0．74 3．47±0．63 4．16±0．78 3．92±0．69 1．89±0．49 2．11±0．48 1．71±0．48 21．14±3．57治疗后 1．61±0．50*# 1．28±0．44*# 1．42±0．41*# 1．66±0．47*# 1．31±0．35*#1．28±0．37*#1．15±0．32*#9．35±1．58*#

3.4.3 两组BBS评分变化对比 治疗前两组BBS评分比较无统计学差异（P＞0．05）。治疗后两组BBS评分均升高（P＜0．05），且观察组高于对照组（P＜0．05），差异均具有统计学意义。见表3。

表3 两组BBS评分变化对比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

表3 两组BBS评分变化对比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数 时间节点BBS评分对照组 42 治疗前 22．64±3．72治疗后 39．67±5．51*观察组 42 治疗前 22．81±3．88治疗后45．61±5．26*#

3.4.4 两组FMB评分变化对比 治疗前两组FMB评分比较无统计学差异（P＞0．05）。治疗后两组FMB评分均升高（P＜0．05），且观察组高于对照组（P＜0．05），差异均具有统计学意义。见表4。

表4 两组FMB评分变化对比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

表4 两组FMB评分变化对比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数 时间节点FMB评分对照组 42 治疗前 4．75±1．12治疗后 9．21±2．13*观察组 42 治疗前 4．66±1．20治疗后10．86±2．24*#

4 讨论

脑卒中是一类由血流异常、血液成分改变以及脑动脉粥样硬化等血管损伤诱因引发的脑部血液供应障碍疾病，通过血小板的作用形成血栓堵塞脑血管，脑组织局部血液供应不足导致受损脑组织缺血缺氧，随时间推移引起脑软化等不可逆损伤，同时神经细胞因缺血缺氧而发生钙超氧自由基破坏等线粒体功能障碍，导致神经细胞凋亡，患者出现言语不利、肢体功能障碍等症状，平衡功能障碍是肢体功能障碍表现症状之一，大脑局灶性缺血导致的基底节区神经元细胞坏死是引发患者肢体肌张力发生异常升高或降低的主要原因，以致于患者在坐立、站立或行走时重心不稳定、行走有偏向，且表现为易跌倒，因此临床上对于脑卒中恢复期的患者应格外注重肌肉功能的锻炼和肢体运动的训练，以促进卒中后平衡功能障碍的预防和恢复[7-8]。

关于本病，中医将其描述为中风，如《金匮要略》中记载到：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”其病因病机多在于患者年至中老、气血衰少，劳累过度、饮食不节、情志失畅等均可致中风发作，生风动血，气血上逆，瘀血痰浊上瘀于脑，蒙蔽清窍，神不导气，发为中风，故主要系其乱血逆所致，因此治疗时应以发病根本之气虚为重点，以补中益气、通经活血之法进行治疗。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，其中记载到：“血痹阴阳俱微……身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”对于中风、血痹具有较好的疗效。黄芪桂枝五物汤组方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣配伍而成，方中黄芪为君，其性温，具有益气固表、温阳生肌之效；桂枝和白芍为臣，其中桂枝可发汗解表、通阳化气，合君药奏益气卫阳之功，白芍性微寒，可养血止痛、敛阴平肝，使气得阴血而有根，敛阴气行使血行，二者共奏调节气血、调和营卫之效；生姜性温，解表散寒，大枣补中益气、养血生津，使活血而不溢脉外，祛瘀而不伤正，共奏益气固表、活血养血、瘀效络通之功。现代药理表明，黄芪中的黄酮类、皂苷类、多糖类等成分具有丰富的药理作用，王莹等[9]在对脑动脉缺血大鼠实验中发现黄芪皂苷Ⅳ可有效降低大鼠神经元细胞凋亡指数，同时大鼠海马神经元Bal-2基因表达增加，Bax基因表达降低，提示调控Bc1-2/Bax比值可能为黄芪改善神经损伤的作用机制之一；陈小丽等[10]研究指出白芍总苷可改善缺血性脑损伤大鼠海马区线粒体功能，同时降低游离钙离子浓度，从而保护神经细胞功能；桂枝中的有机酸、挥发油类有效化学成分具有抗菌、抗病毒、消炎、降压、镇痛、利尿等作用[11]，此外，娄桂芹等[12]的研究中发现黄芪桂枝五物汤中不同中药和黄芪的配伍对黄芪中黄酮量的提取具有一定影响，且生姜和桂枝的协同作用对提高黄酮提取率影响最大。

通督调神理论是张道宗教授基于《针灸大成》中“病变在脑，首取督脉”的理论所创立的针刺疗法[13]，督脉属十四正经之一，又为奇经八脉，而头脑分别为诸阳之会与元神之府，故督脉主摄全身阳气、统领阳经，《难经·二十九难》中又云：“督之为病，脊强而厥。”故督脉除与脑部疾病具有密切联系外，也是经络不通、脊背疼痛等病症关系密切，因此针刺督脉有助于醒脑开窍、疏通经络；同时又因脑为元神，主管精神和全身活动，因此督脉与调神尤为重要。芒针透刺疗法以传统针刺手法为基础，借助芒针细长的特点，在治疗时具有深透脏腑、直达病所的优势，有助于气血运行、恢复肢体功能[14]。本次研究基于通督调神理论采用芒针透刺对卒中后平衡功能障碍患者进行调节，透刺方法为大杼透督俞透肝俞，肾俞透大肠俞透关元俞，大杼位于第1胸椎棘突下督脉旁1．5寸，具有清邪热、强筋骨之效，其皮下筋膜致密，并于浅层和深层布有丰富的动静脉分支；督俞位于第6胸椎棘突下旁1．5寸，为接受督脉阳气之处，具有理气止痛、贯穿阳气的作用；肝俞位于第9胸椎棘突下旁1．5寸，为足太阳膀胱经于背俞穴的循行穴位之一，对于治疗脊背疼痛具有较好的疗效；肾俞位于第2腰椎棘突下旁1．5寸，其皮肤深层有腰动静脉分支分布，具有固定腰椎、强健筋骨的作用；大肠俞位于第4四腰椎棘突旁1．5寸，对于治疗腰腿疼痛具有较好的治疗效果。督脉总督全身阳气，膀胱经则足太阳之脉，与督脉、胆经、肝经、小肠经等相联系，通过经络影响其他经脉，调节神志和全身气血，疏通经络，达到调整阴阳平衡、改善平衡功能的疗效[15]。

本次研究结果表明，治疗后观察组脑卒中疗效分级情况优于对照组，治疗后两组半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退、面色白、气短乏力、自汗以及中医证候积分总分均下降，且观察组低于对照组，说明联合治疗对卒中后平衡功能障碍患者疗效更好，同时对于改善患者各项中医症状和体征疗效较好。BBS和FMB为临床常用的评价平衡功能程度的量表，其中BBS评分量表着重于评价患者的重心转移能力，FMB评分量表更侧重于坐位、站位、行走时等不同状态下患者的下肢平衡能力，治疗后两组BBS评分均升高，且观察组高于对照组；治疗后两组FMB评分均升高，且观察组高于对照组，说明联合治疗对于稳定患者身体重心、提高平衡功能具有较好的疗效，原因在于黄芪桂枝五物汤有助于促进患者活血养血、通经活络，同时芒针透刺疗法针感更强，深度刺激经脉腧穴，通过调节督脉经气运行以改善阴阳平衡，促进平衡功能恢复。

综上所述，芒针透刺背俞穴联合黄芪桂枝五物汤对卒中后平衡功能障碍患者疗效较好，可有效改善患者坐位、站立、行走不稳等临床症状，提高患者平衡功能。