不同经络穴位热熨促进产后膀胱功能恢复的疗效评价※

卢坤彬,王红日,刘 倩,张霖云,蒋红梅,缪雪钦,何孟娟,吴桂霞

(福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003)

产后尿潴留指以产后小便点滴而下,甚至闭塞不通,以小腹胀急疼痛为主要症状的一种病证,亦称“产后小便难”“产后小便不通”“产后淋候”等。本病多见于产后6～8 h至3 d,产褥期也可发生,是产后常见并发症之一,常阻碍子宫收缩,导致阴道出血量增多,甚至出现产后大出血,不仅增加产妇痛苦,也经常引起泌尿系统感染。西医认为,本病主要是由于分娩产程过长、产妇紧张心理、尿道压迫、膀胱损伤等反射性地引起膀胱括约肌痉挛,导致膀胱功能下降。中医认为,本病病位虽在膀胱,但与肺、肝、脾、肾、三焦等脏腑功能失常及产后多虚、多瘀的病理特点有关。目前国内外治疗本病尚无较理想方法,西医以留置导尿管为主要治疗手段,中医以中药及针灸为主要治疗手段,但预防方面均较欠缺。本研究选取经阴道分娩的初产妇,应用九节止痛热敷包热熨不同的经络穴位,通过对比各观察指标,评价产妇产后膀胱功能恢复的疗效,以探寻一种能促进产妇自主排尿,减少导尿率的预防产后尿潴留的手段。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1月1日至2022年2月28日在福建中医药大学附属第二人民医院妇产科经阴道分娩的初产妇200例,采用随机数字表法分为观察组(A、B、C组,每组50例)和对照组(50例)。对照组平均年龄(29.02±2.46)岁,平均孕周(38.57±0.86)周,平均总产程(13.60±2.88)h,新生儿平均体质量(3 153.60±287.26)g。观察A组平均年龄(28.96±2.29)岁,平均孕周(38.59±0.73)周,平均总产程(13.67±2.97)h,新生儿平均体质量(3 129.76±309.93)g。观察B组平均年龄(28.42±4.05)岁,平均孕周(38.53±0.54)周,平均总产程(14.02±2.93)h,新生儿平均体质量(3 071.70±330.07)g。观察C组平均年龄(28.92±2.61)岁,平均孕周(38.58±0.70)周,平均总产程(13.97±2.77)h,新生儿平均体质量(3 210.5±315.38)g。4组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批(伦理审批号:SPHF JP-K2021005-02)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《中西医结合妇产科学》:产后尿潴留是阴道分娩后较为常见的并发症之一,指产后排空膀胱不完全或排尿障碍,一般发生于阴道分娩后6 h[1]。②中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中有关“癃闭”的诊断标准:小便不利,点滴不畅,或小便闭塞不通;尿道无涩痛,小腹胀满;触诊下腹部膨隆,膀胱充盈,有压痛或压之不适[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～35周岁;初次经阴道分娩产妇;单胎足月自然分娩;无妊娠并发症;认知、交流功能正常;自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 产前合并泌尿系统感染者;产后出血者;因脱水等原因所致尿少或无尿,或其他器质性病变引起尿潴留或小便不通者;过敏体质(尤其对中药过敏)者;合并心血管、肝、肾等严重原发性疾病、精神疾病者;临床资料不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用传统方法诱导排尿。如通过蹲位、听流水等声音诱导排尿。

2.2 观察组 采用九节止痛热敷包穴位热熨治疗,由同一高年资医生指导操作。穴位选取参照《经络腧穴学》[3]。A组取气海、关元、神阙、中极穴,B组取三阴交、足三里穴,C组取肾俞、上髎、中髎、下髎穴。九节止痛热敷包组成:肿节风50 g,石菖蒲、三七、川芎、延胡索、乌药、牡丹皮各10 g,黄芪15 g,大青盐500 g。操作时将热敷包烘至50～55℃,然后在所取穴位做来回缓慢移动滚熨,开始时用力均匀、速度稍快,待热敷包温度逐渐下降时,力度可逐渐加大,速度逐渐减慢,药熨袋温度降至产妇感觉舒适和能耐受时(约40℃),将药熨袋平铺热敷于选取穴位约15 min。

若各组患者产后8 h后仍无法自行排尿,需留置导尿管。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较各组产妇产后首次自主排尿时间、膀胱残余尿量、首次排尿不畅例数、留置导尿管例数、尿道感染例数。其中,膀胱残余尿量于第1次排尿后使用彩超测定;自主排尿指产妇产后有尿意时能自行在小便器或盆内排尿;排尿不畅指排尿费力,排完后仍有残留感。

3.2 疗效评定标准 参考《中西医结合妇产科学》[1]及《现代中医临床诊断学》[4],依据产后首次自行排尿时间,将膀胱功能恢复的疗效标准分为显效、有效、无效。比较各组产妇显效例数。显效:产后4～5 h内自行排尿。有效:产后6～8 h内自行排尿。无效:产后8 h内不能自行排尿。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料采用χ2检验;计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)首次自主排尿时间、膀胱残余尿量、排尿不畅例数比较 对照组首次自主排尿时间长于各观察组(P＜0.05),观察A组首次自主排尿时间短于观察B、C组(P＜0.05),观察C组首次自主排尿时间短于观察B组(P＜0.05)。对照组膀胱残余尿量多于各观察组(P＜0.05),观察A组膀胱残余尿量少于观察B、C组(P＜0.05),观察C组膀胱残余尿量少于观察B组(P＜0.05)。对照组首次排尿不畅例数多于各观察组(P＜0.05),观察A、C组首次排尿不畅例数少于观察B组(P＜0.05)。见表1。

表1 4组产妇首次自主排尿时间、膀胱残余尿量、排尿不畅例数比较

(2)显效例数比较 对照组显效例数少于各观察组,观察A组显效例数多于观察B、C组,观察C组显效例数多于观察B组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 4组产妇疗效比较(例)

(3)留置导尿管、尿道感染例数比较 对照组留置导尿管5例,多于观察组(1例,观察B组)。仅对照组出现尿道感染1例。

4 讨论

产后尿潴留是产后常见并发症之一,是分娩后6～8 h内出现小便不利的一种病证[5-6]。LIM J L等[7]根据长期对全球产后尿潴留发病情况的综合统计,推断当前国内外产后尿潴留的发病率为0.05%～37%,且逐年递增的趋势越发明显。产后尿潴留与膀胱功能密切相关,当各种因素导致产妇膀胱功能紊乱或障碍,则产妇不能自行排尿或排尿不畅,且易导致子宫收缩乏力,使阴道出血明显增加,甚至出现产后大出血危及生命[8]。

西医治疗产后尿潴留以机械干预和药物治疗为主[9]。临床多采用肌内注射新斯的明或留置导尿管,且药物治疗失败后最终需留置导尿管以缓解症状。临床观察发现,虽然留置导尿管可暂时缓解腹胀、尿不尽、排尿困难等排尿障碍症状,但是并不能根治产后尿潴留,且易引起尿路感染、肾炎等泌尿系统感染。国内相关数据报道,留置导尿管或经其他尿路机械操作的患者中20%～60%会发生尿路感染,在医院内获得性感染率占比较高,约40%[10]。临床也常协助产妇使用诱导排尿法,但疗效亦欠佳。因此,对产后尿潴留进行预防或提前干预尤为重要,选取一种安全、可靠的方法以促进膀胱功能恢复,从而降低留置导尿管率和泌尿系感染率,减轻患者痛苦。

笔者临床观察发现,留置导尿管患者相较于其他产妇,更易焦虑、疲劳,这与陈鹏典等[11]研究相符合。调查研究显示,部分产妇缺乏对分娩的正确认识,处于精神焦虑及紧张状态,且易疲劳,对排尿有抵触情绪。在上述负性情绪的影响下,产妇身体肌肉持续处于紧张状态,久之造成膀胱括约肌痉挛,收缩和舒张功能异常,不能完成排尿反射。总产程或第二产程延长与产后尿潴留存在明显相关关系,如排尿出口狭窄、梗阻,产程较长造成胎先露长时间压迫膀胱和尿道,使其黏膜充血、水肿,会阴部肿胀,造成排尿出口狭窄引起排尿不利;胎儿胎头未娩出前长时间压迫膀胱,引起膀胱三角及尿道口水肿,明显增加排尿阻力[12]。产后尿潴留属于中医“产后癃闭”范畴,“癃闭”首见于《素问·宣明五气》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”中医认为,本病多由产后气虚、肾虚、气滞、血瘀导致。治疗时注重“虚”及“瘀”,采用补虚、补血之法,同时配合刺激经络、穴位以通调水道,促进膀胱气化。而早期于腹部经络穴位热熨能刺激患者膀胱区肌肉,改善膀胱肌痉挛,对缓解黏膜充血、水肿具有积极作用。

中医治疗产后尿潴留方法颇多,如口服中药、艾灸、中药封包、针刺、耳针、外敷等,临床可单独应用或多法联合[13-14]。陈鹏典等[11]采用温针灸联合足三里穴位注射治疗产后尿潴留,温针灸穴位选取气海、关元、中极等任脉穴位和水道、三阴交等,气海、关元、中极等临近胞宫,温针灸可起到温补下元、增强膀胱气化的效果;三阴交为肝、脾、肾三经的交会穴,可通调足三阴经气血,化瘀消滞;水道临近膀胱,可通利膀胱气机、行气利水;足三里为胃阳明经合穴,在此处穴位注射可健脾胃、补气补血。叶玲等[15]采用针刺治疗产后尿潴留产妇72例,也取得显著疗效,穴位选择阴陵泉、三阴交、关元、中极、足三里。根据虚则补之、实则泻之的原则,对产妇施用补泻,治愈33例,好转36例,无效3例,总有效率为95.83%。中药内服治疗产后尿潴留方面,多选用疏利气机、通利小便之品,如肝郁气滞症状严重者,可合六磨汤增强疏肝理气之功。中医治疗方法具有多样性,但操作方法多无统一规范,治疗时也未对产妇进行辨证分型,缺少针对性及推广性,相关研究多以小样本和病例报道为主,多中心和大样本研究极少,缺乏循证医学的证明,可重复性不高。本研究设计3组不同经络穴位进行规范性比较,以期明确哪条经络或哪类穴位与产后膀胱功能的恢复明显相关,为临床预防或治疗产后尿潴留提供理论及治疗依据。

九节止痛热敷包含有肿节风、石菖蒲、三七、乌药等活血化瘀药物及导热介质大青盐,热熨于选取穴位,不仅可止痛,还能缓解产妇对疼痛的恐惧,协助膀胱功能的恢复,在发挥活血化瘀功效的同时改善血瘀,疏通经络。本研究结果显示,预防性的穴位热熨可促进产妇膀胱功能的恢复,缓解其疼痛,降低留置导尿管率,避免产后尿潴留。进一步分析发现,刺激任脉及足太阳膀胱经穴位与产后膀胱功能恢复密切相关,同时配合活血化瘀药物,能起到改善产妇血瘀的作用,使产妇小便更顺畅,膀胱残余尿量降低。对任脉穴位刺激的疗效比膀胱经穴位更胜一筹,同时因产妇宫缩、哺乳及俯卧位等因素影响,对膀胱经穴位刺激的操作较为不便。本研究选取穴位中,气海为肓之原穴,为先天元气之海,可温补下焦、补益肾气、培元利湿,按压该穴可改善尿潴留[14]。关元为小肠募穴,诸阴经之会,有培肾固本、调气回阳之功,临床上多用于泌尿、生殖系统疾病。两穴均为任脉要穴,有解除尿道挛缩、促进尿液排出的作用。中极为膀胱之募穴,可调整肾与膀胱的功能,具有温肾壮阳、通调冲任、利水消肿之功效。肾俞为肾气在腰背部输注的部位,按摩该穴能改善肾功能,调理经期以利水道,改善小便不利。现代研究亦证实,穴位刺激能促进神经功能的恢复与再生,增强膀胱排尿反射及输尿管蠕动功能,提高逼尿肌兴奋性,从而加强膀胱收缩,促进排尿功能恢复[11]。综合上述,九节止痛热敷包于不同经络穴位热熨,尤其是在任脉穴位热熨,能促进产后膀胱功能的恢复,可作为一种促进产妇自主排尿、减少导尿率的预防产后尿潴留的手段。

本研究还需要从两方面进一步延伸。一方面,扩大样本量,提供更有力、更精确的临床证据;另一方面,是否将两条经络联合应用,疗效会比单一经络更强,需要设计更多分组进行对比。通过这两方面的改进,希望能提高中医经络穴位恢复膀胱功能的疗效和防治产后尿潴留理论的精确性,同时也给临床提供层次分明的操作方向,从而更有针对性地预防及治疗产后尿潴留。

综上所述,本研究设计不同的3组经络穴位,应用九节止痛热敷包热熨,通过比较患者首次自主排尿时间等客观指标,探究不同经络穴位与产后膀胱功能的相关性,同时构建与产后尿潴留密切相关的经络证型。目前根据本研究结果得出以下结论,任脉经络及足太阳膀胱经的堵塞均与产后尿潴留密切相关,刺激任脉经络对膀胱功能的恢复效果更胜一筹。后期将结合产后尿潴留产妇的舌脉、症状(如尿痛、腹胀)等,进行大样本临床对照研究,研究产后尿潴留的经络证型,如任脉病证(瘀证)、足太阳膀胱经病证(瘀证)等,为穴位热熨预防产后尿潴留提供更精确的中医理论根据,同时使中药外治法在预防及治疗产后尿潴留方面更规范、更有针对性,从而广泛推广,减少产妇的导尿率,减轻其痛苦。