精细化护理在终末期糖尿病肾病血液透析患者中的应用及对舒适度的影响

蔡世少，杨爱玉，周爱珍

台山市人民医院，广东台山 529200

糖尿病肾病是临床常见糖尿病慢性并发症，其临床症状为夜间尿频、疲倦以及头痛等，有时还可出现皮肤发痒及腿部肿胀等，随着患者病情的不断加重，糖尿病肾病最终发展到终末期，目前临床多以血液透析维持患者体内各项平衡和去除代谢废物，但是由于治疗时间长及方式的特殊性，患者极易在治疗时产生各种不适感和不良反应，从而影响治疗效果[1]。护理对临床治疗具有重要辅助作用，但常规护理已经无法满足临床需要，应为患者提供更安全、精细化的护理[2]。精细化护理是一种生物-心理-社会为原则的护理模式，现已广泛应用于各科室中。本研究方便选取2018年7月—2020年7月行血液透析治疗的终末期糖尿病肾病患者42例，根据护理方式的不同分为两组，分析终末期糖尿病肾病患者于血液透析治疗期间，采用精细化护理对患者舒适度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择台山市人民医院行血液透析治疗的终末期糖尿病肾病患者42例，随机分为两组，各21例。对照组男15例，女6例；平均年龄（55.63±6.45）岁；平均病程（3.62±0.57）年，文化程度：小学1例，初中2例，高中4例，专科及其以上14例。研究组男14例，女7例；平均年龄（55.65±6.47）岁；平均病程（3.64±0.58）年；文化程度：小学2例，初中4例，高中3例，专科及其以上12例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及其家属知情同意本研究。本研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合WHO关于糖尿病肾病诊断标准者；透析时间超过3个月；病情处于稳定状态；沟通良好。

排除标准：生活不能自理者；恶性肿瘤疾病者；自身免疫性疾病者；中途退出者；临床资料不完整者。

1.3 方法

治疗方法：患者接受血液透析治疗，应用血透机进行治疗，血管通路为动静脉内瘘，血流量为200 mL/次，透析液流量500 mL，4 h/次，3次/周。

对照组采用常规护理。①开展健康宣教：根据患者性格和受教育情况，以发放手册和视频等方式将治疗方面基础知识（如治疗方法、注意事项）详细告知患者和家属，提高患者对各种食物的了解，掌握按照自身情况（如身高、体质量）计算自己应该如何进食，并充分掌握为自己进行胰岛素治疗的方法。②心理疏导：耐心、细致地为患者讲解治疗流程，使患者可以提高基础了解，并耐心回答患者疑问，做到体谅和关心患者。③生活护理：饮食方面需要指导患者学会科学搭配，尽量以低脂低糖食物为主，严格控制脂肪和糖分的摄入，并维持患者营养均衡，多补充维生素和微量元素，养成测量体质量的习惯，需根据患者每日所需总热量，合理分配日常三餐；皮肤护理方面，因患者皮肤受含糖量的影响，感染风险比较高，治疗时需严格按照无菌理念进行操作，提供舒适环境，保持患者皮肤干燥和清洁，注意清洁口腔，定时给病情严重的患者翻身、按摩和足部护理；血管通路护理方面，根据患者情况制订科学锻炼计划，提高患者其抵抗力，尽量建立动静脉内瘘来减少多次穿刺，建议患者手部需加强锻炼，保持手部穿刺部位卫生。

研究组在对照组的基础上联合精细化护理。护理人员需要调节透析室中的温度、湿度以及光线等，以便为患者提供一个良好的治疗环境。①血液透析前护理。根据患者对疾病的了解程度以及是否担心疾病等造成的焦虑、抑郁等不良情绪，需要对其实施评估，发现其存在的不良情绪，及时疏导和改善患者的心理状况，同时告知患者血液透析有关知识，提高治疗依从性，并做好血液透析前的准备工作。②血液透析期间。在治疗期间护理人员需要观察患者的临床症状，一旦发生发热、感染等情况时需要立即停止透析并告知医师，然后依据患者体质情况，选取合适的抗凝药物，并设置透析机参数，针对性为患者制订血液透析方案。密切观察患者的血管通路，是否出现渗血、红肿等情况，一旦发生上述问题则需要立即询问其感受，并停止治疗告知医师。在血液透析期间需要增加对患者的巡视次数，正常患者每间隔30 min巡视1次，重症患者则提高巡视频率。③制订精细化健康教育方案。健康教育内容包括血液透析治疗方案以及各项检查异常值等，提高患者对疾病的认知情况。向患者讲解血液透析治疗的过程和各项注意事项，最大程度上满足其心理需求，如播放舒缓音乐，以缓解患者不良情绪。同时护理人员向患者家属讲解其自身态度对患者治疗产生的影响，给予患者家属精神上的支持。④血管通路护理。患者在进行护理干预期间，护理人员需要根据其实际情况制订科学的锻炼计划，以提高自身免疫力。为了减少多次穿刺给患者产生的痛苦，需要早期构建动静脉内瘘，在此过程中需要遵循无菌操作流程。患者使用内瘘术治疗时，为了防止出现内瘘不畅的情况，护理人员需要叮嘱其不要将患肢屈曲，并将其抬到适宜高度，做好保暖工作，指导患者增强手部锻炼，恢复静脉功能。告知患者维持穿刺部位的清洁，防止内瘘发生红肿、热痛等。⑤感染率控制。血液透析中的终末期患者容易出现蛋白质流失情况，这时感染概率会明显增加，对此护理人员需要从降低感染率角度出发，告知患者适当增加蛋白质摄入量和白蛋白制剂，可以降低感染率。⑥饮食护理。对于终末期患者来说养成科学合理的饮食习惯也显得十分重要，在护理过程中，护理人员需要提醒患者遵循少食多餐的原则，以蔬菜、水果等清淡食物为主，严格控制高脂肪、高盐分食物的摄入。⑦血糖监测。在血液透析治疗中，需密切查看患者的血糖变化，及时发现其血糖是否出现异常，减少低血糖、昏迷等的发生，将血糖控制在正常范围内。⑧预防并发症。血液透析能够导致患者血压发生较大波动，为了避免其发生高血压或者低血压，护理人员根据制订的饮食方案，调节患者水、钠等的摄入，并督促患者养成健康的生活习惯，必要情况可以根据医嘱给予患者对症治疗。一些患者在血液透析治疗后容易发生低血糖，为了避免上述情况发生，护理人员需要告知其适当进行运动，并控制胰岛素的应用量。患者出院后，护理人员需要定期对患者随访，督促其坚持服药，询问患者病情情况，一旦发生不良反应则需要及时就诊。

1.4 观察指标

①应用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）评估患者的负面情绪，两个量表均由20个条目组成，总分100分，得分越高说明患者的负面情绪越严重，患者的SAS得分超过50分表示有焦虑，SDS量表得分53分以上表示患者患有抑郁[3]。

②比较两组并发症[4]。记录感染、低血压、低血糖及心律失常的发生例数，并计算其发生率。

③采用护理专家Klocabal研制的舒适度调查表比较两组患者舒适度情况，量表共29项（舒适内容包括10项心理、8项生理、6项社会文化和5项环境），采用4级评分法，1分表示患者非常不同意，2分表示患者不同意，3分表示患者同意，4分表示患者非常同意，反向题与正常题相反，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分数越高越好[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SDS及SAS评分对比

护理后，研究组SDS及SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者SDS及SAS评分对比 [(±s)，分]Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

表1 两组患者SDS及SAS评分对比 [(±s)，分]Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

组别对照组（n=21）研究组（n=21）t值P值SDS评分护理前58.72±4.26 58.69±4.27 0.023 0.982护理后48.34±3.87 37.42±3.31 9.927<0.001 SAS评分护理前57.88±4.34 57.89±4.36 0.007 0.994护理后47.03±3.88 36.36±3.28 9.624<0.001

2.2 两组患者并发症发生率对比

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比 [n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 两组患者舒适度对比

研究组环境舒适、社会文化舒适、心理舒适及生理舒适高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者舒适度对比[(±s)，分]Table 3 Comparison of comfort levels between the two groups of patients[(±s)，points]

组别对照组（n=21）研究组（n=21）t值P值环境舒适10.21±1.21 18.42±1.63 18.533<0.001社会文化舒适11.46±1.49 19.55±1.78 15.971<0.001心理舒适22.74±2.75 33.11±3.46 10.752<0.001生理舒适18.25±1.86 28.46±3.22 12.582<0.001

3 讨论

糖尿病肾病是内分泌科常见肾脏损伤疾病，主要与患者长期高血糖导致肾脏血流动力学和代谢异常、家族遗传等因素有关，在男性老年人群中比较常见，由于肾脏属于比较特殊的器官，患者患病后，无法将机体产生的代谢产物顺利排出，再加上患者的体质较虚弱，所以病情极易发展到终末期[6]。终末期糖尿病肾病能够导致机体内的多种脏器处于急性病变情况，导致新陈代谢异常，治疗前常会表现出全身中毒、贫血等症状，研究发现，血液透析可以显著改善患者预后，但是在透析过程中需要增强肾功能及并发症等的观察，从而延长患者生存期[7]。血液透析可以将终末期糖尿病肾病患者的血液引入透析器进行净化，将血液内代谢产物和多余水分清除后，再回输到患者的体内[8]。近年来，随着临床医疗水平不断提高，糖尿病肾病患者已经可以通过血液透析治疗延长生存期，但是治疗费用较昂贵，如果长期进行血液透析就会使患者身心负担不断加重，导致患者产生不良情绪，且患者治疗后感染的风险比较高，会对治疗效果造成不利影响，因此必须加强治疗期间的护理干预[9-10]。

精细化护理是注重细节和重视执行制度的护理模式，可为患者提供全程化的细致护理，从而帮助患者减轻精神压力，确保治疗顺利进行。本研究结果显示：研究组SDS（37.42±3.31）分及SAS评分（36.36±3.28）分低于对照组（48.34±3.87）分、（47.03±3.88）分（P<0.05），提示采用精细化护理可以改善患者负面情绪。究其原因为：精细化护理通过细节化护理改善患者身心健康，强调以人为本，提倡护理人员主动为患者开展个性化服务，能使护理人员服务意识得到提高，如护理人员在患者治疗前进行精细化的健康宣教和心理疏导，可以使其消极态度得到改善，进而可以积极配合护理人员进行临床治疗；研究组中护理人员在为患者治疗时，通过为患者提供舒适环境，可以减少患者的不良体验，从而进一步减轻心理负担；通过监测患者各项指标，还能及时发现患者的不适（如低血糖、低血压等），并为患者提供针对性处理措施，预防患者的器官受到损伤[11]。相关研究中对接受血液透析的糖尿病肾病患者实施护理进行研究，结果显示，接受治护后精细化组患者SAS及SDS的评分为（29.71±2.22）分、（21.25±0.83）分，低于常规组患者的（34.73±3.21）分、（33.55±3.46）分（P<0.05）[12]。与本研究结果相似。

精细化护理通过健康教育可以提高患者及其家属对疾病和血液透析的认知程度，告知其并发症预防的方法，提高患者的自护能力。同时，通过精细化护理可以更好地照顾患者的日常生活，使其养成健康的生活习惯[13]。在此过程中严格控制钠盐、水分等的摄入，并鼓励患者适当进行运动锻炼，以提高机体免疫力。这种护理模式能够为患者治疗提供一定指导，积极地评估患者的身体和心理健康，缓解其不良情绪，并通过各种方式来提升患者自我效能感和其家属对疾病的认知程度。患者出院后通过定期随访可以使其接受规范的治疗，提高治疗依从性，从而显著提高治疗效果[14-15]。本研究对两组并发症进行了分析，结果显示：研究组并发症发生率（4.76%）低于对照组（38.10%）（P<0.05），提示临床采用精细化护理可以提高血液透析治疗安全性。陆丽娜等[14]对患者在治疗中实施细节管理干预，结果发现实验组并发症发生率（2.22%）低于对照组（15.56%）(P<0.05)。与本研究结果相似。

精细化护理模式起源于泰勒的“科学管理”理论。该护理模式主张通过运用细化、标准化和系统化的护理手段，提高护理服务的质量。临床实践证明，对接受血液透析治疗的糖尿病肾病患者进行精细化护理可增加其对自身疾病的认知，消除其心理障碍，从而可缓解其焦虑及抑郁的心理[16]。另外，本研究对两组舒适度进行了分析，结果显示：研究组环境舒适（18.42±1.63）分、社会文化舒适（19.55±1.78）分、心理舒适（33.11±3.46）分及生理舒适（28.46±3.22）分高于对照组（10.21±1.21）分、（11.46±1.49）分、（22.74±2.75）分、（18.25±1.86）分（P<0.05）、提示临床采用精细化护理可以提高患者舒适度，这主要是因为：研究组通过干预患者的饮食习惯，有助于帮助患者补充足够营养，保证营养均衡，还能避免因错误饮食习惯加重病情的风险，有助于促进病情转归，通过血管通路护理还能保护肢体，降低患者感染风险，所以患者舒适度较高[17-18]。相关研究中对小儿静脉输液中采取精细化护理进行研究，并应用新生儿疼痛与不适量表（Neonatal Painand Discomfort Scale, EDIN）评估舒适度，结果显示，T1、T2时，观察组的EDIN评分（9.14±1.11）分、（6.09±1.02）分 均 低 于 对 照 组（11.92±1.34）分、（7.32±1.07）分（P<0.05）[19]，说 明在小儿静脉输液中采取精细化护理可以改善患儿舒适度。与本研究结果相似。

血液透析不仅可以清除患者体内的小分子物质，还可以清除大分子物质，最大程度上减轻生物活性反应与炎症反应，从而改善肾功能，降低血液中的磷钙含量，大大提高机体健康[20]。精细化护理中在患者实施血液透析治疗时，护理人员通过对透析室的温度以及湿度等实施护理，可以显著缓解患者的不良感受，缓解其心理负担。同时密切监测患者的各项指标，有利于及时发现其出现的低血糖、低血压等症状，并及时给予相应措施进行处理，缓解其存在的不适症状，有效预防器官功能受到损伤。在患者血液透析后，对其进行饮食干预，有利于为其提供透析后所需要的营养，帮助患者减少疾病危险因素，促进患者恢复[21]。同时对患者实施动静脉内瘘护理，可以保护患者肢体，减少感染的发生，增强血液透析治疗效果。部分患者因缺少医学知识，不能很好地理解和认识到护理工作的重要性，而且还缺乏运动和饮食指导的依从性。本研究将精细化护理应用终末期患者血液透析护理，可以让患者对透析护理更加了解，科学指导其合理运动和饮食等，消除各种不良情绪，有效控制血糖水平，减少并发症的发生，改善患者肾功能。而且经精细化护理干预后，护理人员可以有意识地控制血液透析对血糖产生的影响，并根据患者的实际情况采取有关措施来维持血糖水平的平衡，使其血糖水平波动范围更小，可以显著降低低血糖的发生率，对提高安全性具有一定的积极影响[22]。

综上所述，终末期糖尿病肾病患者于血液透析治疗期间采用精细化护理效果显著，能提高患者治疗舒适度和改善负面情绪，降低患并发症的发生风险。