公立医院DRG成本管理探析

| 王冉 周洋 滕骥儒

作者单位 | 北京协和医院 中国农业银行

为深化医保支付方式改革，加快推进疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRG）付费，公立医院DRG成本管理成为医院管理必不可少的环节和医院考核体系的重要组成部分。完善的DRG成本管理有助于提升医院运营管理效率，但如果DRG成本管理不当，不仅会导致医院严重亏损还会影响医务人员的诊疗行为，降低医疗服务质量，损害患者的切身利益。

一、医院DRG成本管理背景

自2013年8月财政部发布《企业成本核算制度（试行）》以来，又陆续发布了一系列行业成本核算应用指引，为行政事业单位成本管理提供了参考依据和经验。2019年1月30日国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）。2019年12月17日财政部发布关于印发《事业单位成本核算基本指引》的通知（财会[2019]25号）。2021年1月26日国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定《公立医院成本核算规范》（国卫财务发[2021]4号）。2021年6月30日财政部发布关于征求《事业单位成本核算具体指引——公立医院（征求意见稿）》意见的函（财办会[2021]14号）。医院各级管理部门也自2019年陆续发布了一系列关于成本管理和绩效评价等方面的制度。上述文件为医院加强DRG成本管理，优化病种结构，规范医疗行为，实现医院整体管理目标提供了制度基础。

随着DRG支付的逐步推行，对公立医院DRG成本管理水平的要求越来越高。公立医院的DRG成本管理目标已不再是单纯降低医疗服务成本，而是在降低医疗服务成本、坚持公益性、调动积极性和提质增效之间进行平衡。从近期医保DRG付费试运行的实际情况看，部分疾病分组可以实现医保盈余，部分疾病分组则亏损严重，尤其是科室之间盈余差异变大，加大了医院整体盈余的波动性。这就更需要加强医院DRG成本管理，深化DRG完全成本核算改革，形成真实反映医疗项目消耗的完全成本机制，进而实现有针对性的DRG成本管理（宋雄，2019）。

二、医院DRG成本管理存在的主要问题

为适应DRG付费给医院带来的收入结构变化，细化成本管理对医院效益至关重要。医院DRG成本管理被提上日程，但由于DRG成本管理体系和具体核算方法都尚需完善，使得目前医院DRG成本管理仍然存在诸多问题。

（一）DRG成本管理目标导向不明确

部分公立医院在DRG成本管理方面站位不高，存在“唯盈余论”的指导思想，简单地通过测算数据得出DRG盈利与亏损的病组，针对亏损的病组进行盲目成本压降，甚至推诿患者的需求；对于成本盈利的病组则鼓励发展（李建军，2020）。这种成本管理指导思想过于简单、“粗线条”，没有做到从医院整体规划出发，体现功能定位、提升医疗质量效率、推进学科发展建设等总体目标。例如，部分医院针对复杂疑难病例开展的新技术或新项目，病例数量很小，其成本支出偏离DRG付费较远，医保支付无法覆盖实际成本费用，但此类病例的研究或创新极大地提升了医务人员诊疗水平和医院的服务能力，所以不能单纯地从降低成本的角度去进行管理。

（二）DRG成本管理体系不健全

1.制度不健全。现阶段医院DRG成本管理还处于探索过程中，尚未建立完善的DRG成本管理制度，这给财务人员、绩效管理人员更多人为干预的空间，会对科室评价的客观性、公平性造成负面影响（刘佳兴等，2021）。同时，缺乏配套的DRG成本管理考核制度，不便于指导和监督医务人员诊疗行为，延缓DRG成本管理工作推行。

2.执行不到位。目前，医院DRG成本管理的实际运用仅停留在运营管理部门层面，并未直接传达到一线医务人员，因此一线医务人员并未对DRG成本控制形成统一的思想认识。当然，DRG成本管理未向下传导主要也受成本目标导向尚未明确的限制。如果一味强调减费降费，势必会影响到医生的医疗行为，降低医疗服务水平，因此现阶段推进DRG成本管理仍然任重道远。

3.医院自身成本管理系统不能满足DRG成本管理的需求。医院DRG成本管理的施行需要对成本核算进行更精细化的管理，但是，目前医院的成本管理系统尚未完成成本项目按照病种分类，存在粗放式成本核算的现象，信息系统也未进行详细的成本项目分类设置，尤其是单位管理费用的归集和分配（李建军等，2020）。而且，在医疗质控CN-DRG分组器与医保CHS-DRG分组器不一致的局面下，更需要加大信息系统对DRG成本管理的支撑力度。

（三）DRG成本管理对医疗行为产生负面影响

DRG成本管理的施行能够对临床路径进行规范，引导医务人员减少不必要的医疗消耗，同时保证患者的切身利益。但从目前看，DRG成本管理给很多医院的医疗行为带来了严重的负面影响。

1.拒绝诊疗高成本的疑难病例。DRG成本管理是以DRG付费系统为基础的，按照医疗难度进行了划分。对于多并发症的疑难疾病，部分病例对于医疗资源的消耗必然大于医保支付标准（刘雅娟等，2019）。从卫生健康发展建立整合型医疗卫生体系的长远方向来看，公立医院尤其是三级公立医院承担了大量复杂疑难疾病的诊治。治疗过程终末期阶段的患者差异性极强，治疗方法往往不是标准诊疗路径可以覆盖的，因此采用平均费用来衡量资源消耗不尽合理。在盈余管理的基础目标指导下，必然造成医务人员拒绝接收诊疗难度较大的患者，如果多家医院相互推诿，会出现这类患者无医可看的窘境。

2.人为调增疾病等级。如果医院对于DRG成本管控要求较为苛刻，会导致医务人员通过虚假填写病案首页，高靠分组从而获得医保盈余，同时该行为也会增加科室或医师收治患者的病例组合指数（CMI值），可谓“一举两得”。例如，对于主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和其他诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死的病例，将主要诊断与其他诊断对调，虽然手术都是经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术，但是会导致DRG分组变化，对应的风险等级也相应增加。

3.降低必要的医疗服务质量。降低医疗成本作为DRG成本管理的目的之一，其最直接的方式就是减少医疗消耗。DRG付费的初衷就是减少不必要的医疗支出，但成本压降会直接导致医疗行为的改变，例如，拆解住院、减少必要术前检查、使用低价耗材、未达出院标准患者提前出院等等，这些行为将极大程度削减医疗消耗，但是患者享受到的医疗服务质量也同样大打折扣，与“同城同病同价”政策目标相悖。

4.调控DRG支付盈余。医院为了让医保管理部门提高DRG病组的支付标准，会倾向于增加DRG项目的成本支出，使得医保部门在测算时给予更高的费率和权重。例如，对于DRG盈余的病组，将其他非相关成本计入其中，增加该项目的平均成本，尽量保持与支付标准平衡，为DRG成本定价调整时增加病组权重以便争取更多资金支持。

三、完善医院DRG成本管理的对策建议

（一）明确DRG成本管理目标，加强制度建设

公立医院DRG成本管理要基于回归公益性、促进积极性、提质增效的基本目标，不断深化DRG成本管理改革，优化DRG成本绩效管理，破除“唯盈余论”的管理方式，不断提高成本管理水平。在成本归集与分配方面，要充分考虑全局，打破科室各自为政的局面，使DRG成本更加合理、准确。

DRG成本管理制度是成本核算的依据，只有在成本管理制度的规定下进行DRG成本核算，才能让财务人员形成准确的工作目标。同时，还应出台相应的DRG成本管理绩效制度，发挥绩效考核“指挥棒”作用，促进公立医院主动加强DRG成本管理，加强医疗行为监督，推动DRG支付改革顺利过渡。

（二）提高DRG成本管理意识

医院医保管理部门应联系医务、运营管理等处室起到引导、监督的管理职责，在制定合理的DRG成本管理制度和绩效考核制度的基础上，认真贯彻执行相关制度规定，并积极引导科室、医务工作者形成良好的成本管理意识。同时，要对政策、制度的实际执行情况进行实时跟踪反馈，确保政策和制度的执行效果。

科室作为一线业务部门，需要把握DRG成本管理的内涵，改正“唯盈余论”的思维方式，在保证医疗质量安全的前提下平衡各病组之间的医疗消耗，合理分配医疗资源，降低非必要诊疗行为，同时给予医务人员正确的工作指导，尽可能减少对医务人员医疗行为的负面干涉。

加强对医务人员的培训工作，帮助树立正确的DRG成本管理意识。在日常医疗行为开展过程中避免过度医疗，同时保证医疗服务质量与患者满意度。这不仅需要提高医务人员的专业素养，还需要提高职业道德，从道德层面推进一线医务人员对DRG成本管理的执行工作。

（三）完善DRG成本管理信息系统建设

信息系统是进行DRG成本核算的硬件保证，将成本核算系统与HIS系统、医保结算清单等其他医疗系统对接是进行DRG成本归集和分配的前提。系统对接过程中需要统一数据接口规范，尤其是DRG相关的数据接口设置。在实现软件系统配置的前提下，需要对系统操作人员进行培训，在进行成本数据录入的过程中，准确选择相应的数据类型。

（四）深化医务人员的医疗行为管理

1.加强医务人员思想教育工作。针对DRG成本管理对医疗行为产生的影响，医院应当加强对医务人员的思想教育工作，避免DRG成本管理对医疗行为的负面影响。通过加大医德教育力度、培育模范典型、案例警示等方式提升医务人员的思想道德水平。

2.加强原始记录管理。病例诊断是DRG分组的主要依据，加强病案首页内涵管理对于提升医疗行为规范性有直接意义。医院临床科室应该对病例信息和诊疗行为进行准确、规范的记录，提升与DRG分组相关的关键数据质量，包括完善病人基本信息，减少诊断书写问题、规范手术操作、病理诊断填写规范、执行签字审核制度等措施。

3.增加患者满意度评价。患者满意度是评价医疗服务行为的直接依据。通过增加患者满意度在绩效考核中的比重，对于提升医务人员工作服务质量有明显效果。在进行患者满意度评价时，可以将医疗服务流程、医保项目提示、医疗投诉纠纷和舆情监测等指标纳入到评价体系中。

（五）充分利用反馈、除外机制

发挥医院反馈应答机制的功能，及时与相关部门沟通，合理调整支付标准。首先，要利用好医保管理反馈机制，鼓励临床科室主动发现和反映分组或支付政策问题，逐级反馈至属地医保中心，经过病历核查、专家论证等环节获得问题解答甚至病组分类和支付标准的调整。第二，利用好医保支付除外机制，对于新药品使用和新技术开展或者极值病例，可以申报据实支付。