邵迎新教授从气虚辨治甲状腺结节的经验

郑修月 邵迎新

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430065；2.湖北中医药大学附属黄冈中医医院甲状腺病科，湖北黄冈 438000

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所 导致甲状腺内部出现一个或多个组织结构异常的团块[1]。目前甲状腺结节的发生率迅速增长，近期中华医学会组织的一项覆盖全国31 省市的大样本的流行病学调查结果显示，中国成年人甲状腺结节的患病率为20.43%，女性显著高于男性，且发病率随着年龄增长而增长[2]。甲状腺结节早期没有明显的症状，大多数患者是在体检时经超声检查发现的，少数患者是发现甲状腺肿大、或自己触摸到颈部结节、或有咽部异物感而进行超声检查确诊的，部分甲亢或甲减患者是在甲状腺超声常规检查时检出的。临床上主要是通过甲状腺影像报告与数据报告系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类[3]来初步评估结节的良恶性质。根据甲状腺细针穿刺细胞学检查或组织活检来确诊，有5%～15%的结节为恶性病变。甲状腺结节的治疗主要是手术治疗，其他还有甲状腺激素治疗、射频或微波消融、随访观察、放射性碘治疗等[4]。邵迎新教授，主任医师，硕士研究生导师，师承全国名中医、瘿病大师陈如泉教授，系湖北省陈氏瘿病学术流派主要传承人，为多家杂志编委。从事中西医结合防治甲状腺疾病的研究30 余年，学验俱丰，特别是在治疗甲状腺结节方面有独到的见解，根据其多年的临床诊疗经验及观察，提出了从气虚辨治甲状腺结节的观点。邵教授认为本病的基本病机是气虚生积、痰结血瘀，病机关键在于气虚，由气虚导致气滞、痰凝、血瘀，日久痰瘀积结颈前，形成瘿瘤。治宜益气化瘀，祛痰散结。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将邵教授从气虚辨治甲状腺结节的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 历代医家对甲状腺结节的认识

古人将颈前肿大、颈部结块称为瘿，《说文解字》称“瘿颈瘤也”。甲状腺疾病中医统称为瘿病，甲状腺结节中医称为瘿瘤、瘿结。在甲骨文中有瘿之初文，说明早在殷商时期就有关于瘿的记载[5]。春秋战国时已观察到瘿病的病因与饮食水土、地理环境有关，如《吕氏春秋·尽数篇》：“轻水所，多秃与瘿人。”隋·巢元方的《诸病源候论·瘿候》中“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水……诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，是影响最为深远的瘿病病因方面的条文，除饮食水土外，首先提出忧恚气结即情志内伤是其主要病因。宋·严用和在《济生方·瘿瘤论治》中阐述其病因病机是情志内伤、气凝血滞，即“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论》中认为瘿瘤的病机为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，明确提出其病机是浊气、痰滞、瘀血[6]。

总之，古医家认为其病因主要是情志内伤和饮食水土失宜[7]；病机方面注重脏腑病机，一般从肝脾进行辨证，认为是由于情志内伤引起肝失条达，饮食失宜引起脾失健运，进而导致气滞、痰凝、血瘀，壅结颈前而为瘿瘤[8]。

1.2 邵教授从气虚辨证瘿瘤的思路

1.2.1 病因与情志相关但非主因 邵教授认为古之瘿瘤多与碘缺乏相关，现在我国已经消除了碘缺乏病，故探求其病因必须遵循三因制宜的原则，通过病证结合、审证求因。其根据甲状腺结节的临床实际现状，结合现代医学对甲状腺结节发生、发展的研究，提出瘿瘤的病因与情志相关但非主要病因的学术观点。

多数学者谨守古医家观点，认为瘿瘤是情志内伤所致[9]，由长期情志不畅、忿郁恼怒，影响人体气血津液的正常运行，日久则气滞、瘀血、痰浊三者壅结于颈前发为本病；有学者认为情志不遂即“郁”是本病的主因[10]，因肝郁气滞导致瘀血和痰浊的生成，日久痰气交阻，痰瘀互结，形成瘿瘤。

临床实际现状是大多数的甲状腺结节是在体检时发现的，患者没有任何临床表现，既没有“忧恚气结”“喜怒不节，忧思过度”等情志内伤的病因，也没有抑郁易怒、胸胁胀痛、咽部异物感等肝气郁结的症状，结节大小也不会随情绪变化而变化，对于此类无证可辨的甲状腺结节患者不能用情志内伤、肝郁气滞进行解释。虽然中医认为七情致病是大多数内伤疾病的病因，瘿瘤的形成可能与情志内伤相关，但不是致病的原始因素。

所有的甲状腺疾病均可导致甲状腺结节。如桥本甲状腺炎（以下简称“桥本病”）的典型特征是甲状腺肿大，大多数桥本病患者都有甲状腺结节，桥本病是导致甲状腺结节的重要原因[11]，而且桥本病与甲状腺癌密切相关[12]。本课题组前期研究表明，桥本病的病因病机关键在于气虚[13]，应用益气化瘀法治疗桥本病导致的甲状腺结节效果满意[14]。

目前研究认为饮食中碘的摄入量过多或不足[15]、遗传因素[16]、桥本病等是导致甲状腺结节的主要病因。邵教授认为瘿瘤的主要病因是先天禀赋不足即胎传，和/或后天饮食中碘的摄入不当，与情志相关但非主因。

1.2.2 病机关键在于气虚 邵教授认为瘿瘤的形成主要是由先天禀赋不足和/或后天饮食失调导致气虚，气虚推动无力，使气血津液运行不畅，终致气、痰、瘀三者合而为患，积结颈前而发病。其基本病机是气虚生积、痰结血瘀，病机关键在于气虚，由气虚导致气滞、痰凝、血瘀，日久痰瘀积结，形成瘿瘤。本病为本虚标实之证，正气亏虚为积之根（本），痰结血瘀为积之体（标）。基本证型为正气亏虚、痰结血瘀证。

2 治则治法

2.1 益气养血，固本培元

邵教授认为本病的发病根本在于气虚生积，正气亏虚为积之根（本），病机关键为气虚，故益气养血、固本培元为治本之道。选用最为常用的黄芪、党参、白术等益气补虚药，用药特点是重用黄芪，黄芪的剂量是党参、白术的2 倍。邵教授强调气血同源、血气相依，所以在益气的同时加用补血活血之当归、养血柔肝之白芍。通过益气养血、固本培元，使气血旺盛，环流不息，以达“人之气血，循环一身，常欲无滞留之患”之目的，为祛痰和化瘀的原始动力。

2.2 活血化瘀，祛痰散结

本病基本病机是气虚生积、痰结血瘀，为本虚标实之证，痰结血瘀为积之体（标）,所以治标之策为活血化瘀、祛痰散结。邵教授常选用柴胡、郁金、陈皮疏肝理气，以助行气活血；川芎、莪术、皂角刺活血化瘀；茯苓、法半夏、浙贝母祛湿化痰。

2.3 标本兼治，缓攻缓消

本病的基本证型为正气亏虚、痰结血瘀证，治则为标本兼治，治法为益气化瘀，祛痰散结。“益气化瘀方”是邵教授治疗甲状腺结节的经验方，由黄芪、党参、茯苓、莪术、皂角刺、川芎、当归、白术、白芍、郁金、柴胡、法半夏、浙贝母、陈皮等药物组成。该方在益气养血、固本培元的基础上应用活血化瘀、祛痰散结类药物，避免了单用化瘀化痰类攻伐之品对机体造成损害[14]。本课题组在前期的研究中，应用该方治疗甲状腺结节效果满意[17]。本课题组还发现在自身免疫性甲状腺疾病患者中，应用该方能够调节患者的自身免疫功能[18]。现代药理学研究证实健脾益气、活血化瘀类药物如黄芪、白术、莪术、川芎等均具有增强免疫功能的作用[19]，中药治疗瘿瘤的作用机制可能与增强免疫功能有关[20]。

邵教授强调甲状腺结节是慢性疾病，由正气亏虚，痰瘀久积而成，须配制为丸剂缓攻缓消，即“丸者缓也”。而且丸剂服用方便，患者依从性高，临床中将“益气化瘀方”配制为小蜜丸，早晚饭后各服用10 g，一般治疗时间为6～12 个月。

3 验案举隅

患者，女，64 岁，2020 年6 月8 日在湖北省黄冈市中医医院（以下简称“我院”）甲状腺科门诊初诊。主诉：颈前肿大结块2 年余。平素体倦懒言、动则加剧，忧思易怒、情绪不稳定，喉中时有痰难咳出，进食时偶尔有些阻塞感，无吞咽困难，寐一般，纳差，大小便正常。未做检查和用药治疗。既往无特殊病史。

体格检查：甲状腺触诊双侧叶有多个1～2 cm 的结块，质地较韧，活动度尚可，无明显压痛，双侧颈淋巴结未触及明显肿大。舌质紫黯，苔白，脉弦细。

实验室指标：①甲状腺超声示峡部后方见一1.51 cm×0.60 cm 囊实性回声，TI-RADS 3 类；右侧叶见一1.85 cm×0.75 cm 低回声，边界欠清，低回声区内可见短线状血流信号，纵横比＜1，TI-RADS 4a类；双侧颈部区未见明显淋巴结肿大。②甲状腺功能及相关抗体：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）6.15 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml），血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody,TPOAb）均正常。③血常规示：白细胞（white blood cell，WBC）3.32×109/L。④血糖血脂、心电图、肝肾功能均正常。中医诊断：瘿瘤——正气亏虚、痰结血瘀型。西医诊断：①甲状腺结节；②亚临床甲减；③白细胞减少症。

治疗方案：①益气化瘀、祛痰散结。益气化瘀方：黄芪300 g、党参150 g、茯苓150 g、莪术150 g、皂角刺150 g、川芎150 g、当归150 g、白术150 g、白芍150 g、郁金150 g、柴胡100 g、法半夏100 g、浙贝母100 g、陈皮100 g，将上方配制为小蜜丸（即我院院内制剂贝皂消瘿丸），早晚饭后各服用10 g。②建议穿刺或手术活检（患者拒绝）。③禁食海鲜、海带等含碘高食物。④嘱患者不适随诊，1 个月后复查。

2020 年7 月7 日二诊，患者诉颈部无阻塞感，咳痰较前明显减少，纳寐正常，二便调，未诉其他不适症状。舌淡红苔薄白，脉弦滑。查甲状腺功能示：TSH 4.10μIU/ml，FT3、FT4、TGAb、TPOAb 正常；查血常规示：WBC 3.88×109/L。继续服用贝皂消瘿丸，用法用量同前。

2020 年8 月5 日三诊，患者无不适症状，纳寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉滑。查甲状腺功能示：TSH 2.56 μIU/ml，FT3、FT4、TGAb、TPOAb 正常；查血常规示：WBC 4.15×109/L。治疗：贝皂消瘿丸用法用量同前。

2020 年9 月3 日四诊，患者未诉特殊不适。复查甲状腺功能示FT3、FT4正常，TSH 2.12 μIU/ml，血常规WBC4.15×109/L。甲状腺超声示峡部后方见一1.15cm×0.53 cm 低回声，囊实性回声，TI-RADS 3 类；右侧叶见1.21 cm×0.71 cm 低回声，边界欠清，低回声区内可见短线状血流信号，纵横比＜1，TI-RADS 4a 类；双侧颈部区未见明显淋巴结肿大。因甲状腺功能稳定，双侧甲状腺结节均缩小，贝皂消瘿丸用法用量同前。嘱不适随诊，3 个月后复查。

2020 年12 月5 日五诊，未诉特殊不适。复查甲状腺功能示FT3、FT4正常，TSH 2.85 μIU/ml，血常规WBC6.17×109/L。甲状腺超声示峡部后方见一0.86 cm×0.47 cm 低回声，囊实性回声，TI-RADS 3类；右侧叶见1.13 cm×0.62 cm 低回声，边界尚清，低回声区内未见明显血流信号，纵横比＜1，TI-RADS 3 类；双侧颈部区未见明显淋巴结肿大。因无明显症状，甲状腺功能稳定，双侧甲状腺结节均缩小，特别是右侧叶结节TI-RADS 分类由4a 类降为3 类，嘱停药观察，不适随诊，6～12 个月后复查。

按：该患者为64 岁女性，年老体虚；颈前肿大结块2 年余，具备久病必虚、久病必瘀的特征；平素体倦懒言、动则加剧，为典型的气虚症状。平素忧思易怒，思易伤脾，使脾失健运，一则致气血生化无源，加重气虚，二则不能运化水湿，聚湿生痰。同时怒则伤肝，肝失条达，致气滞血瘀。由于正气亏虚推动无力，加之脾失健运、肝失条达，血行不利停而为瘀，津行不畅凝聚成痰，日久痰瘀互结，积结颈前而出现颈前肿大结块、喉中时有痰难咳出、进食时偶有阻塞感等症状。舌质紫黯为瘀，脉弦细弱为气血两虚、痰饮。辨证为正气亏虚，痰结血瘀证；治宜益气化瘀，祛痰散结。益气化瘀方的组方中重用黄芪，益气托毒，“黄芪助气壮筋骨······治瘰疬，瘿赘”（《日华子本草》），是为君药。白术甘温而燥，益气健脾燥湿，既能益气补虚，还可温化痰浊瘀血；党参益气养血，当归补血活血，气血互生、气血双补；上三味为臣药，助黄芪益气健脾、养血扶正，以固本培元，为祛痰和化瘀之原始动力。柴胡疏肝理气、白芍养血柔肝，茯苓、陈皮健脾利湿，法半夏、浙贝母化痰散结，川芎、郁金行气活血，莪术破血消积、为治积聚诸气之要药；这九味共为佐药，疏肝健脾，活血化瘀、祛痰散结。皂角刺为使药，引诸药上行直达病灶，导滞破瘀，是消癥破积之良药。

经过6 个月的治疗，该患者临床症状消失，彩超提示双侧甲状腺结节均缩小，甲状腺结节TI-RADS分类由4a 类降为3 类，治疗效果满意。

4 小结

目前甲状腺结节的发病率不断增长，已经成为内分泌科门诊的主要疾病，手术量也急剧增加，甲状腺结节存在“过度诊疗”的状况[21]。过度诊疗的潜在危害主要是不必要的手术及相关并发症、原本健康的个体因确诊为“癌症患者”而导致持久的精神压力、因医疗支出或精神压力导致生活质量下降等[22]。为了防止过度诊疗的潜在危害，大多数学者建议积极监测可作为立即手术的一种替代方案[22]，即使是甲状腺微小乳头状癌[23]。对于60 岁以上、＞1 cm 的甲状腺癌、恶性度低的无症状者也可随访观察[24]。美国《2015 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中提出的主要目标是：对于超声提示可疑恶性的结节（TI-RADS 4 类以上）、＞1 cm 的做细针穿刺细胞学检查、＜1 cm 的不穿刺而是随诊观察。随诊观察包括＞1 cm 无症状良性结节及＜1 cm 的甲状腺微小乳头状癌。随诊观察不是没有任何干预措施的观望，而是积极治疗，密切监测，当出现病情进展时考虑手术或消融治疗。

中医药治疗甲状腺结节有上千年的历史，历代医家积累了丰富的经验。随着时代变迁，饮食中碘摄入量的改变，特别是甲状腺结节的发病率急剧增长，中医药治疗成为目前研究的重点和热点[25-27]。辨证方面的研究一般注重脏腑辨证，主要是从肝脾论治，治以疏肝健脾、理气活血、化痰消瘿，大多用汤剂治疗。邵教授认为本病辨证的重点在于气血津液辨证，是由气虚推动无力，导致气血津液运行障碍而成瘿瘤，其基本病机是气虚生积、痰结血瘀，治以益气化瘀，祛痰散结。而且甲状腺结节为慢性疾病，须配制为丸剂缓攻缓消。药物方面的研究热点主要为富碘中药的使用[28-29]，如海藻为富碘中药，是最常用的化痰软坚散结药物，早在《神农本草经》就记载海藻“主瘿瘤气”，但目前富碘中药治疗甲状腺结节存在争议，故将富碘的海藻，改为化痰散结的法半夏、浙贝母，避免碘过量导致甲状腺结节的进一步发展。

邵教授从气虚辨治瘿瘤，将“益气化瘀方”配制为丸剂治疗，效果满意，为临床治疗甲状腺结节提供了新的思路，值得借鉴应用。期冀可为将来制订甲状腺结节的中医药治疗专家共识或管理指南提供参考。