●北京和睦家医院 冀连梅
对于过敏性鼻炎,提倡提前预防用药。特别对于季节性过敏性鼻炎的患者,发作时间比较固定、经常发病的患者,每年春秋季可以提前2周用药,直至过敏季节结束。
1.糖皮质激素类:主要是鼻喷剂,包括第一代布地奈德(雷诺考特),第二代丙酸氟替卡松(辅舒良)、糠酸氟替卡松(文适)、糠酸莫米松(内舒拿)。严重的过敏性鼻炎,可能需要短期口服激素,不是特别严重的过敏性鼻炎患者不建议长时间或反复使用。
2.抗组胺鼻喷剂:包括氮卓斯汀(爱赛平)、左卡巴斯汀(立复汀)。和激素鼻喷剂相比,抗组胺鼻喷剂起效迅速,可以按需使用。
3.口服抗组胺药:包括第一代的苯海拉明、氯苯那敏;第二代的氯雷他定(开瑞坦)、西替利嗪(仙特明)、酮替芬;第三代的非索非那定(阿特拉)、地氯雷他定(恩理思)、左西替利嗪(优泽)。
4.色甘酸钠。
5.白三烯受体拮抗剂。孟鲁司特钠(顺尔宁),总体耐受良好,因有精神疾病不良反应的报道,不作为一线药。对于有精神疾病的人来说,更要避免使用。
6.减充血鼻喷剂。如羟甲唑啉(达芬霖),一般短期使用(儿童不超过3 天,成人不超过一周)来缓解症状。该药连续使用3~7 天后,可能会造成药物性鼻炎或停药后症状反弹。另有减充血-抗组胺联合制剂,如新康泰克、氯雷伪麻(久保通)。
7.脱敏剂。是通过舌下或皮下长期多次给予少量的过敏原提取物,使患者逐渐对此过敏原产生耐受,从而减轻临床症状。其不足之处在于费用高、可能发生全身及局部不良反应、治疗时间长(常要3~5年)。因此,主要针对严重的或常年持续性过敏性鼻炎且其他药物没效的患者,或者明确只对某一种过敏原过敏的患者。
目前,激素鼻喷剂是治疗过敏性鼻炎最有效的一线药物,对缓解鼻塞症状尤其有效,在说明书推荐剂量下使用副作用少。如果单用激素鼻喷剂不能有效地控制症状,优先选择加用抗组胺的鼻喷剂,或者考虑加口服抗组胺药及减充血剂。
如果鼻塞特别严重,可以短期(<1 周)使用鼻用减充血剂。该药在改善鼻腔通气的同时,也有利于激素鼻喷剂更好地发挥作用。
如果鼻腔分泌物特别多,可以加用异丙托溴铵,抑制神经反射,减少分泌物产生;对于顽固的过敏性鼻炎症状,同时合并哮喘或鼻息肉的,可以考虑加用孟鲁斯特钠。
对于间歇性或轻度的过敏性鼻炎,如果不想使用激素,可以选择抗组胺鼻喷剂或口服二代抗组胺药,规律或按需服用;需要说明的是,色甘酸钠鼻喷剂安全性好,可规律或按需使用,但作用较弱,需要一日多次给药,依从性不高,比较适合用于儿童。
过敏性鼻炎不推荐刚开始就使用多种药物,症状比较严重的,在专科医生的具体评估下,可以选择已被证实有效的联用方案。
不同的激素鼻喷剂,没有本质上的差别,多数会在几个小时后起效,但达到最大疗效往往需要几天甚至几周。一般而言,治疗用量从该年龄段的最大推荐剂量开始,超过最大推荐剂量不会增加疗效,不建议超量使用。
规范的治疗疗程是用药不少于2 周。医学上有个说法叫“最低炎症持续状态”,也就是说起始用药后只是表面控制了炎症,其实炎症仍继续存在,通常需要坚持用药2~4 周后复查1 次。医生会根据症状改善程度调整用药:如果症状明显缓解,就继续用药4周,可以适当减少药量;如果症状改善不理想,可以适当增加药量(如每天1 次调整为2 次)。症状得到有效控制后缓慢减量(每周减量1次),可以隔日1次或按需使用激素来控制症状,即用最小有效剂量维持治疗。病情严重的患者一般需要长期规律用药。
对于症状轻微、不经常发作的过敏性鼻炎,或已知对某种药物过敏的患者来说,可以规律或者按需使用激素鼻喷剂。在已知过敏原的情况下,建议在接触过敏原的前两天开始使用,持续到过敏原暴露结束后两天。
1.局部的鼻黏膜刺激感(干燥,烧灼感),偶见鼻出血。若鼻涕中带有血迹,可以暂时停止鼻喷剂,等情况好转再用。也可以通过控制剂量(如减至最低有效剂量)来减少并发症。严重鼻出血可能是重复喷涂药物造成的机械性损伤,难以预防;一旦发生,以后需避免使用激素鼻喷剂。
2.鼻中隔穿孔。很罕见,但有报道。因此,喷鼻时应始终远离鼻中隔。
3.全身副作用。第二、三代激素鼻喷剂引起全身副作用的可能性更低。
此外,在使用激素鼻喷剂时要注意:①有鼻痂时,应在使用前用生理盐水鼻腔喷雾器清洗或生理性海水冲洗鼻腔,有鼻涕或鼻痂阻挡药物,可能造成治疗失败;②使用激素鼻喷剂时,瓶身直立或可稍侧向鼻翼,保持头部微微前倾,喷完药避免头部马上仰回来,避免药物从鼻子流到喉咙;③喷的时候,配合轻轻用鼻吸气,力度类似于轻闻花香,不要用力吸;④有药液流到喉咙应及时吐出,不能咽下。