自拟散寒化瘀通络方对湿寒痹阻型类风湿性关节炎的临床效果及膝关节功能的影响

巫婷婷，青玉凤，李燕，刘江南

(1.西部战区空军医院，四川 成都 610000；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000；3.四川大学，四川 成都 610000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

将西部战区空军医院2019年1月—2021年1月收治的106例湿寒痹阻型RA患者作为研究对象，随机分为观察组56例，对照组50例。观察组男21例，女35例，年龄40～66岁，平均年龄(52.23±10.56)岁，病程5～10年，平均(7.86±1.23)年，晨僵时间0.5～4 h，平均(2.92±0.55)h；对照组男19例，女31例，年龄40～65岁，平均年龄(51.78±10.42)岁，病程4～11年，平均(7.98±1.65)年。晨僵时间0.5～3.5 h，平均(3.01±0.27)h。两组患者年龄、病程、晨僵时间均衡可比，P>0.05。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2018年RA诊疗指南[5]：①以关节功能障碍、疼痛、晨僵为主要症状。根据受累关节数目计0～5分；②检测血清类风湿因子滴度，阴性为0分，低滴度阳性为2分，高滴度阳性为3分；③滑膜炎持续时间<6周为0分，≥6周为1分；④急性期红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)均正常为0分，增高为1分。以上总分为6分或以上可诊断。

1.2.2 中医湿寒痹阻型RA诊断标准

参照基于成本-效果分析评价RA中医临床诊疗指南方案[6]：主症为关节肿胀冷痛(得热痛减，遇寒加重)，晨僵。次症为恶风寒，肢体酸重。舌红，苔白腻或薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合RA西医诊断分类标准，且符合中医湿寒痹阻证型者；②年龄20～65岁；③参选患者在1月内未服用其他治疗RF的药物(如糖皮质激素等)；④患者及家属知情同意。

1.4 排除标准

①晚期RF患者，出现严重关节畸形或者完全功能丧失者；②严重心、肾等器官功能不全者；③伴有皮肌炎、系统性硬化等情况者；④孕妇或哺乳期女性；⑤药物过敏或无法耐受本研究所用药物者。

1.5 治疗方法

对照组患者根据临床表现不同给予西药对症治疗，参考2015年类风湿关节炎的治疗指南[7]。

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观察组在对照组基础上给予自拟散寒化瘀通络方，方由麻黄7 g，桂枝10 g，制川乌6 g,防风、威灵仙各15 g,生地黄10 g，当归10 g，全蝎5 g,雷公藤10 g,桃仁10 g,红花10 g,炙甘草6 g共同组成，加清水煎至150 mL温服，早晚各1次，1剂/d。两组疗程均为20周。

1.6 观察指标

①疗效评价:参照《中药新药临床研究指导原则》[8],显效为治疗后关节疼痛、晨僵、恶风寒、肢体酸重等症状基本消失，ESR、CRP指标降低≥50%；有效为治疗后膝关节肿痛、晨僵等主要症状明显减轻，ESR、RF、CRP较治疗前减少≥70%；无效为治疗后患者疼痛等症状及红细胞沉降率、C反应蛋白等指标无改善甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

②中医证候评分标准[9]：运用中医证候积分法评估患者治疗前后主症及次症的情况，主症关节冷痛按无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分，无晨僵为0分，晨僵<1 h为2分，晨僵>1 h且≤2 h为4分，晨僵>2 h为6分，总分为24分；次症恶风寒，肢体酸重按由无到重分别计0、1、2、3分，总分为12分。得分越高，则说明症状越重。

③观察关节压痛数量及晨僵时间：观察并记录患者治疗前后关节压痛数、晨僵时间的改善情况。

④相关指标：采用全自动生化仪(Monitor0希森美康)运用免疫比浊法(试剂盒由上海基恩科技有限公司提供)检测血清ESR、CRP水平。

⑤膝关节功能：治疗前后用美国特种外科医院(HSS，Hospital for special surgery)评分[10]评价膝关节功能，包括疼痛、活动度、功能、稳定性、屈曲畸形等，共100分，分数越高代表膝关节功能更佳。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组与对照组有效率分别为89.29%和78.00%，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组疗效等级比对照组更佳(P<0.05)。见表1。

表1 两组RA患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

与治疗前相比，治疗后两组中医症状积分均明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组RA患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.3 治疗前后关节压痛数及晨僵时间比较

治疗20周后，患者关节压痛数明显减少且晨僵时间明显缩短(P<0.05)，观察组少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组RA患者治疗前后关节压痛数及晨僵时间比较

2.4 治疗前后ESR、CRP水平比较

治疗后，患者ESR、CRP水平明显减少(P<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组RA患者治疗前后ESR、CRP水平比较

2.5 治疗前后膝关节HSS评分比较

治疗后，HSS评分明显降低(P<0.05)，观察组评分低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组RA患者治疗前后膝关节HSS评分比较分)

3 讨论

关于湿寒痹阻型RA的发病机理，《灵枢经·五癃津液别》记载:“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”，指出寒为其致病因素，寒性凝滞，导致津液运行不畅，留着关节而致痹痛[11]。现代医家关于其病因病机的认识已经较为充分，一般认为是由风、寒、湿3种邪气痹阻关节，以致气血运行阻滞，瘀阻经络关节[12]。湿寒痹阻型类RA以机体正气虚衰为发病的基础，通常以肾阳不足为主，虚实夹杂，病理因素为寒邪、水湿、痰浊、瘀血。邱明山等[13]用芥龙温痹汤治疗72例寒湿阻痹型RA患者，结果取得较好的疗效。故针对此证型患者治疗以温经散寒，化瘀通络为要，经络温通，气血运行顺畅，则寒湿可除，痰瘀可消，从而痹痛自消[14]。

本研究发现，加用自拟散寒化瘀通络方的观察组患者疗效等级优于对照组，且症状积分明显改善，关节功能优于对照组，说明加用自拟散寒化瘀通络方可提高RA患者疗效，改善关节功能。考虑原因为：该药方中以乌头、麻黄为君药，其中乌头性热，有毒，其内外兼散，外逐风寒，内祛湿邪，通利关节、经络，既可祛经络之寒，也可散脏腑之寒，切中本病病机；麻黄性温散寒，其性轻扬，可疏腠理、宣肺气，有散邪透表，以祛寒湿的功效。两药相伍，祛寒之效更强，既可通达外在表邪，又可透发内凝寒邪，外攘内安，寒湿可去，痹痛可消。臣药为桂枝、防风、威灵仙、雷公藤。桂枝辛甘温煦，与麻黄配伍能增强发散风寒、温通脉络、缓解疼痛的作用。防风、威灵仙辅助君药，增强祛风除湿、止痛的功效。雷公藤本身有较强的祛风湿、活血通络功效，治疗风湿顽痹，与乌头、防风等配伍，其效更佳。全蝎息风通络止痛，引药入络，为佐使药。生地黄清热凉血、滋阴，可防大量温燥之品耗血伤阴太过。当归功效为补血活血止痛。生地黄、当归合用补血活血之效更佳，亦起到扶正之功。桃仁、红花可活血化瘀、止痛，所谓血行风自灭，与乌头、防风协同，可祛风除湿散寒而止痹痛。甘草既有助于加强止痛功效，又可调和诸药。全方有温通散寒，化瘀通络的功用。

且现代医学观点认为，乌头有较强的镇痛作用，既可内服，又能外用，还有抗炎、调节免疫的作用[15]。麻黄具有抗变态反应、抗炎等作用。雷公藤能改善功能活动，明显减轻疼痛，其抗风湿作用优于其他抗风湿药，次于类固醇药物[16]。威灵仙具有明显的镇痛作用。正因为其中药物的镇痛、抗炎作用，能够减少关节压痛数目，极大减少晨僵的时间，降低炎症指标，改善膝关节功能。防风能够增强免疫系统功能[17]，RA属于自身免疫性疾病，本方中的药物针对这一特点，调节患者的免疫系统，从而改善预后。

综上所述，自拟散寒化瘀通络方能够减少关节压痛数量，明显缩短晨僵时间，改善患者症状，调节炎症水平，有利于膝关节功能恢复，从而提高患者生活质量。