县级公立医院建立健全现代医院管理制度的问题研究*

光心慧，王珩，李念念，王存慧，薛俊军

(1.安徽医科大学卫生管理学院，合肥市 230032；2.安徽医科大学第一附属医院，合肥市 230022)

公立医院是我国医疗服务体系的主体，其改革成效直接关乎医改成败。《“十四五”规划和2035年远景目标纲要》指出要加强公立医院建设，加快建立健全现代医院管理制度[1]。县级公立医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的重要着力点。基于此，本研究阐述县级公立医院建立健全现代医院管理制度的内涵和意义，探究其过程中内外部管理的主要问题并提出对策。

1 县级公立医院建立健全现代医院管理制度的内涵及意义

1.1 内涵

现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者与医院之间责权关系的一系列制度安排及医院内部运行机制设计，分为外部管理制度和内部管理制度[2]。县级公立医院是由国家政府投资举办，向全县人民提供基本医疗服务的公益性医院，对改善城乡居民健康状况发挥着重要作用。随着医疗事业的发展，机遇与挑战并存，县级公立医院应该转变发展方式，从规模扩张的粗放式发展转变为重质量和效率的内涵式发展，这就需要建立和完善现代医院管理体系。

1.2 意义

首先，对于已经推进了十几年的医药卫生体制改革来说，公立医院综合改革是最难啃的“硬骨头”。建立健全现代医院管理制度是深化医药卫生体制改革的一项具有中国特色的重大制度创新。同时，现代医院管理的一条主线就是发挥公立医院把稳方向、管控大局、促进改革的领导作用，落实新时代卫生健康方针，贯彻深化新医改政策措施，确保公立医院科学正确发展的指向标[2]。

其次，健全现代医院管理制度是公立医院高质量发展的重要具体路径。国务院正式发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出以建立健全现代医院管理制度为目标，特别指出要发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用，构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力等[3]。

2 县级公立医院建立健全现代医院管理制度的问题探究

2.1 外部管理制度主要问题

外部管理制度指明确政府和公立医院的职责分工，调整医疗服务体系布局以及公立医院与外部组织的相互关系。包括医院治理机制、医疗保障制度、补偿制度、监管制度等宏观层面政策。

2.1.1 “管办不分”“多头管理”问题。这是计划经济时期的历史遗留问题[4]：一方面，我国现有的大部分县级公立医院管理体制还是传统的医院管理体制，即采取政府管理、政府操作的方式。政府掌握着所有权和经营权，县级公立医院受政府干预过多，导致政府宏观监控和医院内部管理边界模糊，医院缺乏独立自主权，难以实现真正公平。另一方面，存在着医院内部的人力、组织、财政等均由不同的行政部门多头负责，导致所有权、管理权、监督权等职权分散且权责不清的功能分裂现象，长期“多头”管理相关部门常常为了自己的利益而发生冲突，互相推诿。这种“多头管理”的方式管理效率低下，管理成本高，严重拉低了医院管理效果。

2.1.2 补偿机制不健全。县级公立医院在补偿机制改革的过程中有着难言的困境[5]：一方面，补偿机制的建设远落后于药品零差率的全面推进。以“取消药品和耗材加成、调整医疗服务价格”为核心的公立医院改革在全国公立医院推广实施后，公立医院收入来源从财政拨款、医疗收入和药品耗材销售加成变为财政拨款和医疗收入两个渠道。虽然政府在药品方面按一定比例来补偿，但是与实际的药品收入差距却相差甚远，一旦出现资金链缺口就难以维持平衡出现亏损，给公立医院运营和管理带来较大压力。另一方面，县级公立医院负债经营情况普遍，主要为银行贷款和药品、耗材等拖欠款，债务规模较大，还债包袱沉重。医院长期负债会迫使医院过度追求经济效益，或将出现诚信危机和运营困境，导致医院医疗服务质量下降。而且还债支出必将挤占医院经费，影响医务人员的薪资福利，不利于维护公立医院的公益性和调动医护人员的工作积极性。

2.1.3 医保支付方式改革不彻底。医保支付方式改革在建立健全县级公立医院现代管理制度中起到引导作用。医保支付在县级公立医院收入中占比逐年增大，其重要程度不言而喻。一直以来，我国传统医保支付方式是按项目收费，即根据医疗过程中产生的医疗服务、药品、耗材等，医保和患者按比例支付。这种支付方式中医生处于主动地位，为多盈利可能“小病大治”，产生“过度医疗”“大处方”等不当医疗行为，造成医疗资源和医保基金的不必要浪费，加重经济负担。为改革传统医保支付方式，多地也进行了多元化混合型支付方式的改革试点，虽取得小范围的成效，但没有触及医保支付改革的核心关键，不能推广使用。近年，我国开始先后试点疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值付费(DIP)两种新型支付方式，以打包定价的方式为疾病治疗确定一个标准金额，倒逼医院自主控制医疗成本，减少不必要的医疗项目，将“救命钱”花在刀刃上[6]。目前大多数县级公立医院医保支付方式仍是传统的、存在弊端的，新型医保支付方式还未全面推广应用，医保支付方式改革还是不彻底的。

2.2 内部管理制度主要问题

内部管理制度指公立医院内部利益主体之间的权责划分，厘清公立医院运行中的人、财、物资源达到效益最大化。包括法人治理、人事薪酬分配、财务管理、质量管理、医疗安全管理等制度。

2.2.1 法人治理未真正建立。法人治理是县级公立医院建立健全现代医院管理制度的现实需要。公立医院建立了法人治理就可以实现规范运营，投资者、决策者、经营者监督者在法律规定内行使权力和履行义务，各自职权清晰，整个公立医院协调运作、互相有效制衡。然而，法人治理是理想的，实施起来却困难重重[7]：(1)大部分县级公立医院的管理体制还是院长责任制与职工代表大会相结合，法人治理犹如空壳，没有真正实施。(2)少数实施法人治理的县级公立医院内法人的职能定位界定不清，甚至出现政府严重干预或撒手不管的极端现象，导致医院日常管理秩序紊乱，漏洞百出。(3)法人制度设定忽略成本核算环节导致资金浪费现象频发，且监督管理的约束力不足。法人治理还未在县级公立医院真正建立起来，还需克服困难极力完善。

2.2.2 内部控制制度落实不到位。内部控制是管理现代化的必然产物，其健全程度是医院发展的成败关键。现实情况下，县级公立医院内部控制制度仍有诸多待改进之处[8]：(1)管理层对内部控制工作的不重视。内部控制机构肩负着监督医院运营的重担，而县级公立医院的管理层对内部控制工作的重要性认识不足，以为各部门完成分内工作任务就达到要求了，设立的内部控制机构人员配备和专业程度均不达标，而且内部控制业务也没有全覆盖，形同虚设。(2)内部控制工作安排不合理。医院内部一些无关联的职位没有分离开来，职位与责任之间相互掺杂，混淆不清，出现一个部门包揽一项业务全过程的现象，导致出现盲目采购、药品耗材堆积，没有预先规划预算成本使得成本控制不严谨，资金浪费。(3)内部控制不完善。县级公立医院的传统控制制度，例如医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理等虽存在一系列小问题但总体来说还是较为全面的，但新冠肺炎为偶然契机，县级公立医院暴露出的以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点的内部控制制度鲜有涉及。

2.2.3 薪酬结构不合理，分配不公。医务人员是县级公立医院推行现代医院管理制度的核心力量，而薪酬制度又是调动其积极性的重要工具，然而当前县级公立医院的薪酬结构与分配情况与行业水平特点不相适应，在很大程度上影响了医务人员的工作积极性。主要表现在[9]：(1)绩效考核缺乏有效考评标准。考核标准不规范或标准过于笼统模糊，不同科室的考核内容相似，缺乏可比性，考核方式单一、陈旧，定性指标概念含糊，定量指标未戳中要点，绩效考核流于形式。(2)薪资结构不合理。基本工资在总薪资的占比高，留给绩效考核的占比很少，这种模式下，就算职工的表现很好、绩效很高但实际薪资差距却很小，大大削弱了本应有的激励作用。(3)薪酬分配不公。很多县级公立医院存在着临床与行政科室之间、手术与非手术科室之间等奖金差距大且不合理的现象，科室内部没有明确的奖金分配制度，分配权掌握在科室主任手上，薪酬分配公平性存疑。

3 县级公立医院建立健全现代医院管理制度的对策研究

3.1 实现“管办分离”，完善法人治理结构

“去行政化”被认为是深化医改的关键，“管办分离”被认为是公立医院改革的精髓。管办分离指监管与举办职能的分开，即适度分开政府行政管理部门和各级医疗卫生机构之间行政管理关系。这样做的目的是合理明确政府与公立医院之间职责范围，不仅仅是形式上的割裂，更重要的是做性质上的改变，医疗机构不属于行政法人，不再是政府内部科层体制。再有，通过完善法人治理结构来实现内部治理：(1)摒弃传统制度，真正落实法人治理结构。县级公立医院要重视法人治理并真正严格实施，在所有者与经营者之间合理分配职权，公平分配利益，建立有效激励、监管和制衡机制，从而提升医院运营效率。(2)规范公立医院内部行为，明确责任与义务。所有者权力下放，交还经营者的相对自主权，经营者潜心从事于医院日常事务管理，自觉接受监事会的领导与监督。

3.2 推进制度建设——健全县级公立医院内部控制机制

良好的内部控制制度能快速提高医院运作效率，对于县级公立医院完善现代医院管理制度有着积极推动作用。因此县级公立医院想要稳住根本，就需要对内部加强管理和控制。(1)让公立医院管理层及全体医务人员意识到内部控制的重要性，在公立医院建立起良好的内部控制环境，并在此过程中提高职工的专业能力以及责任感。(2)规范县级公立医院内部控制体系。内部控制体系建设中要根据医院实际情况为基础，兼顾监督、激励和约束作用，例如医保、农合病人报销管理、以科主任为核心的部门成本控制、医院内部审计监督控制、全面预算管理等。(3)加大内部审计监督力度。内审部门在公立医院内部控制中起到至关重要的作用，审计过程中要将前馈控制中问题及时汇报反馈，在后续控制中继续跟进，做好监督审查工作，使得控制活动形成闭环。

3.3 聚焦关键领域——全面提升县级公立医院补偿机制

补偿机制的完善是促进县级公立医院持续发展的基础和保障。(1)提高政府补助占比。落实政府投入资金的量化和细化，根据地区经济状况制定相适应的政策，同时对中医院、传染病医院给予适当倾斜政策，尽量减轻公立医院发展中背负巨额债务的压力。(2)合理调整医疗服务价格。《深化医疗服务价格改革试点方案》指出医疗服务价格改革原则是总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位，重点在于体现技术劳务价值，保证医疗服务价格的合理性与灵活性[10]。(3)药品耗材带量采购。组织药品耗材区域化集中带量购买，压缩药品、耗材、器械中的虚高经济水分，保证资金的合理使用。通过各种渠道有效强化补偿机制。

3.4 改革重点环节——深化改革县级公立医院医保支付方式

县级公立医院支付方式改革将提升医院医保资金利用质量和效率，甚至直接推动整个医疗卫生体系的转变。部分试点地区县级公立医院实行DRG付费的新型医保支付方式以来，主动控制成本，减少不必要的诊疗、药品和耗材，精细化管理程度变高，医院运营效率、资源配置等多项指标有了明显改善。对此，更应进一步深化以按病种、DRG和DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，探索对县域医共体实行总额预付、结余留用、合理超支分担的医保支付方式。

3.5 增强激励调节——科学制定县级公立医院人事薪酬制度

为深入推进县级公立医院综合医疗改革，县级公立医院应该科学制定人事薪酬制度以适应现阶段医疗行业的特点，体现以岗位职责和知识价值为导向的公立医院薪酬制度。这对合理配置卫生人力资源、激发医务人员工作积极性，提高医疗服务水平，增强县级公立医院的公益性和激励性有正向调节作用。(1)合理制定编制制度标准。给予县级公立医院用人自主权，并按照医疗、护理、技术、管理不同类别合理设置岗位，同时明确岗位薪酬待遇要求，实行员额备案制管理和动态调整机制。(2)完善公立医院薪酬水平决定标准。动态小波动调整县级公立医院薪资水平，逐步建立以岗位职责和知识价值为主要考核评价依据的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。(3)医院内部采取多种方式自主分配。县级公立医院内部可根据不同岗位职责要求，自主设立体现知识、技术、管理要素价值的薪酬项目，向关键岗位、紧缺职务、高风险职务、高强度职务的医务人员适度倾斜，发挥薪酬制度的保障和激励功能。