军事飞行人员神经根型颈椎病医学鉴定操作指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：王建昌，徐先荣，崔丽

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

神经根型颈椎病是指颈椎间盘、椎间关节退变，刺激、压迫相应节段颈神经根，导致颈及上肢麻木、疼痛、无力等症状和体征的临床综合征[1]。流行病学数据显示，以C3-4、C4-5、C5-6节段常见，占所有神经根型颈椎病的86.5%以上，成人患病率为2%～ 3%，男性发病率高于女性[2]。

神经根型颈椎病是中外军事飞行人员常见疾病之一。美国空军体格检查标准规定：颈及上肢疼痛反复发作，影像学检查证实颈椎间盘突出，导致频繁缺勤、影响飞行，各类飞行人员均鉴定为飞行不合格；颈椎间盘突出经手术或化学髓核消融术治疗后，鉴定为不合格[3]。但允许下列情况申请特许医学鉴定：保守治疗或非融合、非间盘置换手术治疗后，症状消失，或虽有症状，但无明确体征，且不影响功能者。其中保守治疗，弹射座椅飞行员地面观察时间不短于6 个月，其他飞行员不短于3 个月；手术治疗，无论融合与否，地面观察时间FCⅡ类以上人员不短于6 个月，FCⅢ类人员及地面操控员不短于3 个月[4]。美国航空医学特许飞行随访数据库的资料显示，2014 年1 月-2019 年3月，共有838 名诊断为髓核突出和(或)脊柱融合(含颈椎间盘突出和腰椎间盘突出)的飞行人员进行特许飞行鉴定，共给予合格741名，其中FCⅠ/ⅠA 类5名，FCⅡ类412名，无人机操控员17名，FCⅢ类294名，空中/地面交通管制人员11名，导弹操控人员2名[4]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，脊柱疾病或损伤治疗后，遗留有明显功能障碍为不合格；颈椎病治疗后，症状基本消失，无功能障碍为飞行合格。但该条款未描述具体诊疗方法以及不同类别飞行人员治疗后的鉴定原则，实际应用中主观性较强，难以保证医学鉴定的精准性、一致性和公正性[5-6]。空军特色医学中心2010 年1 月-2021 年12 月共收治以神经根型颈椎病作为第一诊断的飞行人员42例，借鉴外军经验，结合我军实际进行医学鉴定，合格38例，其中歼击机飞行员22例，直升机飞行员6例，运输机飞行员9例，空中战勤人员1 例。

随着中西医结合临床实践、运动医学、疼痛医学的发展，航空医学的进步，神经根型颈椎病治愈率有所提高。此外，随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及神经根型颈椎病的航空医学鉴定案例可能增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员神经根型颈椎病的诊治，重点是为航空医学鉴定中有关神经根型颈椎病的医学鉴定提供实际操作规范。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史特征性症状为单侧或双侧沿神经支配区出现的上肢麻木和(或)放射痛。早期常见症状为颈部疼痛僵硬，可伴肩胛背部疼痛，晚期可有肌束颤动、肌肉萎缩，另可有手部肿胀等血管症状[1,7-12]。病史询问时，应重点了解飞行中有无上述症状，是否影响空中操作，飞行是否诱发或加重症状，对于歼击机飞行员和武装直升机飞行员，还要关注与空战、特技飞行的关系。

2.体征可见头颈歪斜，颈部僵直，活动受限；可扪及颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩背部肌肉压痛，椎间孔压痛、放射痛；可有受累神经支配区肌肉压痛，肌力减弱，皮肤感觉异常，腱反射减弱或消失；可有臂丛牵拉试验、压颈试验/椎间孔挤压试验、头部叩击试验、引颈试验阳性[1,7-12]。

3.影像学检查颈椎X 线检查用于判断颈椎骨性结构、序列的变化及稳定性；CT 检查明确突出节段、大小和方向，相关结构钙化情况；MRI 检查进一步明确神经根与间盘突出之间的关系、脊髓病变性质和程度。脊髓、椎间盘造影，选择性神经根造影及阻滞，用于体内有特殊金属置入物，症状、体征与影像学检查不相符者[13]。飞行人员特别是歼击机飞行员建议全脊柱X 线、全脊柱MRI 检查，以全面了解脊柱生物力学的整体状况。

4.神经电生理检查有助于明确影像学多节段病变责任神经节段，并与其他神经病变相鉴别[1]。

5.量表评估用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[14]、颈椎功能障碍评分(the neck disability index，NDI)[15]、简明健康调查量表第2 版(the MOS item short from health survey version 2，SF-36 V2.0)[16]等对病情进行评估。

6.航空医学相关检查航空医学鉴定前，高性能歼击机飞行员酌情进行加速度耐力检查，评估高载荷飞行环境下的适应能力。

(二)诊断标准

结合临床症状、体征和影像学改变等进行诊断。包括：①典型的根性症状和体征，范围与受累颈神经根支配区一致；②臂丛牵拉试验或压颈试验阳性；③X 线检查或CT 检查提示神经根周围骨质增生钙化、椎间孔狭窄，MRI 检查提示神经根受压；④排除其他疾病导致的上肢疼痛[1,9-12]。飞行员改装体检时常规进行颈椎影像学检查，经常发现椎间孔狭窄和(或)颈椎间盘突出，但无临床相应症状与体征，应进行综合评判。

三、治疗

(一)保守治疗

首选保守治疗，常用方法如下。颈部制动：卧床休息用于严重疼痛者；药物治疗：用于缓解疼痛，可选用非甾体消炎药、阿片类、糖皮质激素、肌肉松弛剂、神经营养药物及活血化瘀中成药等；物理治疗：推拿按摩可减轻颈肩疼痛和根性症状，针灸、理疗及运动疗法可缓解疼痛及感觉障碍；其他治疗：心理治疗用于病程较长者，注射疗法与软组织松解用于颈肩痛、放射性上肢疼痛明显的急性期患者，但应预防感染、血肿、血管神经损伤、脑脊液漏等[1,7-12,17]。

(二)手术治疗

手术适应证：①出现明显上肢疼痛、麻木，伴肌肉瘫痪，影像学证实间盘突出或骨赘压迫神经根；②颈肩痛及上肢痛、麻反复发作半年以上，严重影响生活和工作，经正规保守治疗不缓解[1]。手术方式：①颈椎前路开放性手术，神经根型颈椎病的经典术式，适用于中央型、旁中央型、椎间孔区压迫病变；②颈后路开放手术，用于单节段椎间孔区神经根受压；③经皮微创手术，用于中央型或旁中央型间盘突出导致的神经根受压[1,13]。

(三)航空医学治疗要点

空军特色医学中心冯天有教授在颈腰痛诊治过程中总结出的脊柱定点旋转复位方法，作为特色方法可用于飞行人员神经根型颈椎病治疗[18]。飞行人员特别是歼击机飞行员应尽可能采用保守治疗。需手术治疗的飞行人员，应选择航空医学诊治经验丰富的医疗单位。经皮微创手术用于颈椎间盘突出症治疗有争议，暂不建议用于飞行人员。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响

神经根型颈椎病产生的颈肩及上肢疼痛，会分散飞行人员注意力，颈肩及上肢活动受限、肌力下降，直接影响空中操控，还可能影响歼击机飞行员空战格斗动作的准确性。手术治疗特别是融合手术，可能造成颈椎生物力学改变，增加载荷、弹射、跳伞等情况下脊柱损伤的风险[19]。

(二)航空环境对疾病的影响

航空环境的振动可加重神经根型颈椎病的症状；长航时飞行、复杂气象、仪表飞行、夜间飞行，飞行人员精神高度紧张，坐姿不当、动作不协调，可加重或诱发症状；被动飞行，飞行员未及时协同准备动作情况下，可能造成急性颈部损伤；歼击机飞行员高载荷环境，颈椎间盘、椎间关节反复受到牵拉、扭转可产生累积性损伤，也可诱发或加重症状；参加离心机、跳伞训练和弹射体验时，颈部应力突然增加，可能直接造成神经根损伤。

五、航空医学鉴定的具体要求

(一) 患神经根型颈椎病的飞行人员经系统、规范治疗，病情稳定，达到如下基本条件，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定程序。

(二)基本条件

1.临床症状基本消失；

2.虽有残存症状，但不影响日常生活和地面工作；

3.颈椎活动不受限，神经根刺激试验和引颈试验阴性；

4.颈部及上肢肌力正常，无感觉障碍，肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常，病理反射阴性；

5.手术治疗者，无并发症、合并症及后遗症；

6.影像学检查病变无明显进展；

7.VAS、NDI、SF-36 量表测评结果无明显异常；

8.进行离心机检查的歼击机飞行员，达到所飞机型要求，且未诱发相关症状体征；

9.高性能歼击机、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[20-21]；

10.地面观察时间，保守治疗不短于1 个月，手术治疗不短于6 个月。

(三)首次鉴定结论

1.满足除上述基本条件2 外其他基本条件，各类飞行人员，飞行合格；手术治疗的武装直升机和歼击机飞行员飞行合格(限双座)。

2.满足除上述基本条件1 外其他基本条件，武装直升机和歼击机飞行员，飞行合格(限双座)；其他各类飞行人员，飞行合格。

(四) 治疗后首次医学鉴定由首诊医疗单位或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上基本条件者进行讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。

(五) 暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间及观察内容，或后送上级医疗单位。

(六) 飞行不合格结论由相应资质医疗单位组织评定。

六、飞行合格后的随访原则

初期随访：医学鉴定结论为飞行合格后，部分歼击机、武装直升机飞行员需进行限制飞行观察，以判定神经根型颈椎病治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况，飞行对疾病发展的影响；中期随访：完成初期随访达到飞行合格要求后，部分歼击机、武装直升机飞行员需进行取消限制后的飞行观察，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访：即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一) 空中技勤、战勤人员，运输(轰炸) 机、运输(搜救)直升机飞行员

飞行合格，直接进入后期随访，按常态飞行进行飞行体检、小体检、大体检。

(二)武装直升机、歼击机飞行员

1.初期随访首次鉴定结论后，3 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位) 复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)

飞行人员患神经根型颈椎病，经系统、全面治疗康复后，根据不同飞行机种、飞行职务的随访要求，综合病史、体格检查、影像学检查、量表评估，必要时进行神经电生理检查，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中神经根型颈椎病医学鉴定条款提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室航医对神经根型颈椎病飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括相关临床症状体征，指导飞行人员循序渐进康复锻炼，按随访时间要求安排复查，发现异常情况及时送院。

2.场站医院(卫生队)小体检时注意关注神经根型颈椎病的相关症状与体征，按要求进行小体检，必要时安排颈椎MRI、CT 检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

体系医院进行初期和中期随访时参照空军特色医学中心随访要点执行，判定是否可恢复常态飞行，回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，询问飞行人员有无颈肩及上肢不适，或其他神经根型颈椎病的症状，进行体格检查，必要时进行影像学检查及针对性治疗，诊治或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：卫杰，杜俊杰

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(解放军95935 部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、杜俊杰(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、郭伟(空军特色医学中心)、何琳(空军杭州特勤疗养中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军特色医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李远军(中部战区空军医院)、廉武星(联勤保障部队九八八医院)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘娟(陆军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、罗卓荆(空军军医大学西京医院)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、孙晶晶(解放军95437 部队场站医院)、田建全(海军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王万师(中部战区空军医院)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、卫杰(空军特色医学中心)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、于东睿(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(解放军93427 部队航医室)、郑建勇(空军军医大学附属西京医院)、郑军(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、邹志康(空军军医大学科研学术处)