战斗机飞行员甲状腺癌术后放飞随访9 年1例

宋媛媛，康阳，刘国平

1 解放军第 960 医院，山东济南 250031；2 解放军第 71901 部队，山东聊城 252000

1 病例资料患者34岁，男性，歼轰-7 飞行员，飞行时间2 000 h。2013 年5 月改装查体发现甲状腺右侧一大小约1 cm × 1 cm 肿物，质硬，无自觉症状，随吞咽上、下活动，表面光滑，与周围组织粘连，触之不痛，未触及周围淋巴结肿大。左侧甲状腺未触及明显肿块。B 超检查示：甲状腺右侧叶包块，内伴沙砾样钙化，左侧叶低回声结节，双侧颈部淋巴结肿大。全麻下行甲状腺癌根治术。术中探查：右侧叶1.5 cm × 1.2 cm 肿物，冰冻切片检查示甲状腺乳头状癌，将甲状腺右叶并峡部完整切除；左侧叶0.3 cm × 0.4 cm 包块，冰冻切片检查示微小癌，将左侧甲状腺次全切除，清扫中央区淋巴结，探查颈总动脉周围未触及其它肿大淋巴结。术中顺利，切口一期愈合，术后无声音嘶哑及饮水呛咳等症状。术后病理诊断：右侧甲状腺乳头状癌，右侧淋巴结(0/3)未见转移；左侧甲状腺乳头状微小癌。1 周后予以左甲状腺素钠片替代及抑制治疗。经半年的康复疗养及地面观察，无任何不适，多次返院复查甲状腺B 超、甲状腺功能、动态心电图、血清甲状腺球蛋白等，并进行心理评估，全面体检均正常，原空军总医院鉴定结论：飞行合格。术后飞行1 600 h，飞行耐力良好，全身情况良好，数次复查甲状腺、颈部B 超无明显占位病灶，甲状腺功能正常。2021 年9 月年度体检，诊断：甲状腺癌术后；飞行结论：飞行合格；健康等级：甲。

2 讨论甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤[1]，也是我国空军飞行人员最常见的恶性肿瘤[2]。2020 年美国的统计资料报道，甲状腺癌已经成为当前增长速度最快的恶性肿瘤之一[3]。AJCC 第8版的癌症分期手册将其分为乳头状癌、滤泡状癌、Hürthle 细胞癌、髓样癌、未分化癌5 种类型，而前3 种合称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)[4]。随着规范化诊治的不断进展，文献报道发病率最高的乳头状癌10 年生存率可高达86%～ 90%[5]。我军飞行员甲状腺癌的特点是相比普通人群发病较早，发病年龄小[6]。目前，我军现行飞行人员体格检查的标准中规定恶性肿瘤不合格者、早期恶性肿瘤其治疗效果良好者个别评定。美国空军体检标准规定甲状腺癌病史者，Ⅰ/ⅠA 类、Ⅱ类、Ⅲ类人员飞行不合格[7]，但符合下列条件者允许特许飞行，包括甲状腺癌术后无喉返神经损伤、喉上神经损伤，无低钙血症，无甲状腺功能减退，无残留等术后并发症或上述并发症充分治疗后未遗留功能障碍影响飞行者[8]。随着甲状腺癌发病率的逐年升高，以及空中战勤、技勤人员队伍的不断扩大，更加彰显出科学航空医学鉴定的重要意义。

毛志远等[2]报道，飞行人员中因患恶性肿瘤的住院病例中，甲状腺癌病例数量居首位。甲状腺乳头状癌因癌细胞分化程度较高，与其他类型的甲状腺癌相比发展比较缓慢。因此，甲状腺癌患者的术后生存状态较好，存活时间较长。通常来说，患者手术治疗预后较好，然而部分患者也会出现复发或死亡现象[9]。资料显示，DTC 中5%～ 20%的病例术后出现复发，10%～ 15%的病例出现远处转移，并且最终大约9%的病例死于此病[10]。因其预后与多种因素相关[9,11]，故对甲状腺癌预后影响较显著的因素进行研究，不仅为患者治疗及预后提供了理论依据，还可达到减轻患者病痛、提高生活质量的目的。国内2004 年就出现空军飞行员甲状腺乳头状癌行根治术后放飞的报道[12]。另有文献表明飞行员甲状腺乳头状癌(滤泡型)术后1 年复飞，放飞7 年随访无肿瘤复发，身体状况、飞行耐力良好[13]。国外也有恶性肿瘤术后复飞的个案报道。本例飞行员34岁，改装查体发现甲状腺结节，无任何临床症状，及时外科手术治疗，预后良好，通过本病例进一步证实飞行人员体格检查包含甲状腺超声的必要性和重要性。通过多年随访，总结如下：1)科学服药，定期复查：清晨餐前1 h 服用左甲状腺素钠片可获得最好的疗效，多年来患者按规定时间服药，即使特殊工作状态下也尽可能餐前用药。我国指南建议，根据DTC 复发风险及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 抑制治疗的不利影响，制定不同TSH 目标[14]；该患者青年发病，病灶无局部及远处转移，平衡TSH 抑制治疗的获益与不良反应风险，航空医师在确保患者无心慌、多汗、手抖等前提下将TSH 维持于治疗目标内。颈部超声对早期发现DTC 手术后复发和转移有较高的敏感度，随访期间首选对甲状腺床、中央区和侧颈区淋巴结进行评估，患者严格按照随访间隔时间复查甲状腺、颈部B超，结果均显示无明显占位病灶。2)控制体质量：术后服用左甲状腺素钠片的剂量受体质量影响，询问病史，近9 年患者体质量增加控制在5 kg 以内，从起始服药至今150 µg 左甲状腺素钠片可在补充机体所需甲状腺激素同时有效抑制癌细胞生长。3)日常饮食、运动管理：空勤灶科学制定饮食计划，全面均衡的营养摄入，合理进食肉、蛋、奶、谷类、蔬菜、瓜果等食物，限制糖、乙醇及酒类饮料摄入，保持健康体质量；该飞行员的术后运动计划具有周期性和目标性，且整体受到医务监督、医务评定，在保证有效训练同时又显著改善焦虑、烦躁及疲劳感等不良表现。4)甲状腺激素紊乱的情况可通过睡眠改善[15]，患者平日除工作需要外，严格遵守作息时间，每日基本保证8 h 睡眠，并避免出现日夜颠倒等不良现象。

综上，我军甲状腺癌飞行人员均为甲状腺超声检查时发现恶性征象，并进一步行穿刺活检或手术而确诊。应全面综合分析辅诊资料，做到早发现、早诊断，规范手术，合理随访，适时干预，科学鉴定，在保证飞行安全的前提下，尽可能让飞行人员重返蓝天。资料表明，对恶性肿瘤手术治愈后恢复飞行者，也应按肿瘤的随访要求继续随访5 年以上[16]。本例飞行员术后年度体检时均复查甲状腺相关指标，结果提示无肿瘤复发迹象。飞行人员是空军的主要战斗力，未来在空勤人员患病问题上，需做到既治愈疾病，又确保飞行安全的同时给予飞行合格结论，延长飞行人员的职业生涯，维护和提高部队作战力。