“上医治未病”之内涵解析

宝音图

关于“上医治未病”的记载，在孙思邈《千金方 ·卷第一序例 · 诊候第四》最为全面，其中曰：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。又曰上医听声，中医察色，下医诊脉。又曰上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣。”[1]所谓“上医”，其含义有三：一是比喻贤能的儒家，二是比喻神通的道家，三是比喻高明的医家；所谓“未病”也有三层含义：一是儒家所说“国之未乱”，二是道家所说“身之未病”，三是医家所说“病之未发”。

1 上医医国-儒家以德治国思想

“上医”一词最早见于先秦著名史书、史传文学著作《国语 · 晋语八》：“文子曰：‘医及国家乎？’对曰：‘上医医国，其次疾人，固医官也。’”[2]王符 《潜夫论 ·思贤》曰：“上医医国；其次下医医疾。”[3]孙思邈曰：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。”[1]因此，先秦时期的所谓“上医”是指善于治理国家之人，更确切地说社会未乱之前能够做到防患于未然之人才能称“上医”。

“医国”，即指治国，就是治理国家之意，其根本要义是防止国乱。《潜夫论 · 思贤》曰：“国之所以存者治也，其所以亡者乱也。人君莫不好治而恶乱，乐存而畏亡。”又曰：“上医医国，其次下医医疾。夫人治国，固治身之象。疾者身之病，乱者国之病也。身之病待医而愈，国之乱待贤而治。治身有黄帝之术，治世有孔子之经。然病不愈而乱不治者，非针石之法误，而五经之言诬也，乃因之者非其人。”也就是说善治国者善治未乱，治国者乃孔子儒家思想也。

《大学》曰：“古之欲明明德于天下者，先治其国；欲治其国者，先齐其家；欲齐其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先诚其意；欲诚其意者，先致其知；致知在格物。”[4]1要全面准确理解上述内容，必先知其名词之内涵，其中最有争议的是“致知”一词。有些注家认为“致，研究、探求；知，知识；致知，探求知识。”[4]6而有学者则认为“致知，谓致吾心之良知。良知，即孟子‘是非之心人皆有之’之谓。是非之心不待虑而知，不待学而能，是故谓之良知。”[5]但从心理逻辑学角度分析，“致知”中“致”应为致生、发生、引生、产生之意；知与智同，而智、慧、智慧通常互用。正如道教《道法》所讲“无私者知（智），至知者为天下稽”[6]5299，与佛学所讲的“由定生慧”相同原理。所谓“定，梵文Samadhi 的意译，亦译为‘等持’，音译‘三摩地’、‘三皌’。佛教名词。谓心专注一境而不散乱的精神状态，佛教以此作为取得确定之认识、作出确定之判断的心理条件”[7]。也就是说“定，谓于所观察的境界，令心专注而不散乱的精神状态；慧，对于所观察的境界作出简择分别、决断疑念的作用”[8]，是“指人们普遍具有的辨认事物、判定是非善恶的能力”[7]。《大乘百法明门论忠疏》云：“于所观境令心专注不散为性，智依为业。谓观得、失，俱非境中，由定令心不散，依斯便有决择智生”[7]。

对于“格物”一词争论也较多，如有学者认为“格，至，即研讨；物，事物。格物，事物规律。致知格物就是探讨事物的规律。”[4]6而南怀瑾认为这种解释不妥，“致知格物”，就是《楞严经》上讲“心能转物”[9]，是指格去物欲等杂念，心念专注于某一事物上才能意念诚实，进而诚心致生智慧。正如明代著名思想家王阳明所说“圣人之道，吾性自足，向之求理于事物者，无也。”因此，上述《大学》所说可译为：古时候要想彰明先天固有的德性（善性），首先治理好自己的国家；要想治理好自己的国家，首先治理好自己的家族；要想治理好自己的家族，首先修养好自身；要想修养好自身，首先端正好自己的内心；要想端正好自己的内心，首先使意念诚实；要想使意念诚实，首先使诚实致生智慧；智慧在于格去物欲。

《大学》云：“物格而后知至，知至而后意诚，意诚而后心正，心正而后身修，身修而后家齐，家齐而后国治，国治而后天下平。自天子以至于庶人，壹是皆以修身为本。其本乱，而末治者否矣。其所厚者薄，而其所薄者厚，未之有也。”[4]1[5]其义可译为：物欲格去之后致生智慧，智慧致生之后意念才能诚实，意念诚实之后内心才能端正，内心端正之后自身才能得到修养，自身得到修养之后家族才能整治，整治好家族之后国家才能得到治理，治理好国家之后才能天下太平。从天子直到老百姓，一切都以修身作为根本。在本根上搞乱了，要在末节上得到治理是不可能的。拿整治家族来说，不以修身为本就意味着当厚的不厚，当薄的不薄，这样的事是自古以来没有的。

《中庸》云：“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教。道也者，不可须臾离也，可离非道也。是故君子戒慎乎其所不睹，恐惧乎其所不闻。莫见乎隐，莫显乎微，故君子慎其独也。喜怒哀乐之未发，谓之中。发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之大道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”[4]18其义可译为：“大自然赋给人类的，叫做人性。遵循人性自然的道理行事，叫做道。修养人性自然的道理，叫做教。道是不能片刻离开的，能够离开就不是道了。所以君子在人们看不见的地方警惕谨慎，在人们听不到的时候要恐慌戒惧，不要让情欲等意念在隐晦的地方表现出来，在细微的时候显露出来，所以君子要自己要求自己。喜怒哀乐的情感还没有发露出来，叫做‘中’。已经发露出来而又完全符合礼义准则，叫做‘和’。中是天下的根本所在。和是天下人共同的必由之路。能够达到中和的境界，既体现了天、地、人三位一体的境界，也是天地化生万物的大德所在。”[4]39

可见，春秋时期（公元前770 年～公元前476 年）的中国社会有诸侯国组成，要使天下太平、安邦治国，必先端正好个人的道德。“孔子认为，道德无论就个人来说，还是就国家来说，都是必要的。就个人来说，高尚的道德修养是立身处世的基础；就社会、国家来说，社会的每一个成员都有高尚的道德修养，国家也就得到治理了。道德是立国的根本。孔子的道德学说是以仁、礼、中庸为核心内容的。所谓‘仁’，它含义就是‘爱人’。所谓‘礼’，它的本质含义就是名尊卑，别贵贱，就是在封建等级制的基础上使人与人之间的关系规范化起来。所谓‘中庸’，就是不要‘过犹不及’，而是‘允执其中’，既反对过，又反对不及。‘仁’‘礼’‘中庸’，在孔子的伦理思想里，是三位一体的完整统一体，是不可分割的。”[4]10因此，儒家思想认为，社会隐患未发（未乱）之前，必先立德树人，以德治国才是社会安定的根本所在。

2 上医治未病-道家以道养身思想

“上医治未病”最早出自孙思邈《千金方 · 卷第一序例 · 诊候第四》：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。又曰上医听声，中医察色，下医诊脉。又曰上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣。”[1]其中“中医医人”和“上医医未病之病”是同义词。但其原义取自《黄帝内经 · 四气调神大论篇第二》，其中曰：“从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱。反顺为逆，是谓内格。是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，门而铸锥，不亦晚乎！”[10]17上述可译为“顺阴阳就能够生存，违逆了阴阳就会死亡；顺从它就得太平，违逆了它就会混乱。如果把违逆当作顺从，那就会使机体和环境互相格拒。因此说，明达事理的人（圣人）不主张有了病然后讲求治疗，而是在未病之先加以预防；和治理国家一样，不要出了乱子，然后研究治乱的方法，而是要在未乱之前，防止乱子的发生。假使疾病发生了才去治疗，战乱已经形成了才去平定，这就等于口渴了才想到挖井，遇到战争才想到造武器，那不是太晚了吗？”[10]17-18其中所谓“圣人”是指道教创始人老子，或指老庄（老子和庄子）二人。老子（春秋末期人，生卒年不详），道家学派创始人和主要代表人物，与庄子并称“老庄”。道家最初是指先秦时期诸子百家中的一家。广义地说，它是古代中国社会思想文化体系中以道为其核心观念，强调天道自然无为、人道顺应天道的一个流派。历史上凡是崇尚老庄、黄老之学说的人都可以称为道家。而黄老学派产生于战国中期，是在道家学派的思想由老子向黄老学派的流变而形成的齐国稷下学宫的一个学派。

道家崇尚修道养身，认为修道可以养生健体、延年益寿，甚至得道成仙。那么何谓“道”也？《老子》曰：“道可道，非常道；名可名，非常名。无名天地之始；有名，万物之母。故常无，欲以观其妙；常有，欲以观其徼。此两者同出而异名，同谓之玄；玄之又玄，众妙之门。”[11]总括其义，“道”是指“天地之始、万物之母”，就是世界万物之本性，即佛教所谓“原初物质”，相当于现代科学意义上的“物质、能量、信息”。

道家鼻祖老子是中国古代唯物论和自然辩证法的创始者。道家认为，世界万物均有金、木、水、火、土五行属性和阴阳对立统一的矛盾特性。具有阴阳、五行属性的人之身体想要得“道”健康长寿，必须有一套行之有效的方法才能得“道”。为此道家创造了“天、地、人”合一、“精、气、神”一统的整体论思想，相应发明了诸多修炼得道之法。

道家修炼养身法很多，在隋唐以前，道教修养术以行气、服气、存思、房中、导引等方术著称。隋唐之后，有一种被称为“内丹术”的道家修炼方法兴起和成形，并逐渐成为道家最重要的修炼方法。

所谓“内丹术”是指以“人身一小天地”的“天人合一、天人相应”思想为理论，进行性命的修炼，以人的身体为鼎炉，修炼“精、气、神”等在体内结丹，达成强身健体、提高人体的生理功能，延长生命，甚至“成仙”的目的。

《黄帝内经 · 四气调神大论篇第二》载：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真亦。故阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩之。”[10]16-17其语可译为：“四时阴阳的变化，是万物生长收藏的根本。所以圣人在春天和夏天保养阳气，秋天和冬天保养阴气，以顺从这个根本，因而它就能够和万物一样，保持着生长发育的正常规律。假使违反了它，生命的根本就要受到伤伐，真气也就败坏了。因此说，阴阳四时的变化，是万物生长、衰老、死亡的根本。违背了它，就要产生灾害；顺从了它，疾病就不会产生，这就叫做懂得养生的法则。对于养生法则，圣人切实地奉行着，愚人却违背了它。”[10]17

《黄帝四经》曰：“道生法。法者，引得失以绳，而明曲直者也。”“公者明，至明者有功。至正者静，至静者圣。”[6]5299《道德经》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[6]2129《黄帝阴符经》曰：“自然之道静，故天地万物生。天地之道浸，故阴阳胜。阴阳相推而变化顺矣。是故圣人知自然之道不可违，因以制之。”[6]5345因此，道家在“为之于未有，治之于未乱”[6]5140思想理念下，不仅遵循阴阳变化和顺应自然规律，也力求做到清心静坐、吐故纳新、调息养气等内丹术，以修性养身，保障身心健康。正如朱震享《格致余论》中所云：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已、是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”[12]

因此，道家认为“治未病”关键在于修道养性、炼神健体，从而达到养生保健、延年益寿、长生不老的目的。

3 上工治未病-医家以理诊治思想

《难经本义 · 七十七难》曰：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病也。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”[6]1109滑寿注释云：“见肝之病，先实其脾，使邪无所入，治未病也，是为上工。见肝之病，一心治肝，治已病也，是为中工。”[6]1109要全面准确领悟上述古籍所载“上工治未病”的思想，必先了解五行学说。

五行学说是中国古代人的重要唯物主义理论。五行学说认为，世界一切事物均有木、火、土、金、水五种属性，其变化也是五行之间内在关系所决定的。古人为了认识和解释事物发生发展规律，运用取类比象的思维方法把五行属性与外在事物联系起来进行归类。例如，五脏、五官、五色、五味、五音，以及季节、方位等都可归类为五行，就其五脏而言，心属火、肺属金、肝属木、脾属土、肾属水等。

五行之间的关系具有正常关系和反常关系之分。

首先，所谓五行正常关系，是指五行之间具有相生相克关系，即木、火、土、金、水相互滋生的关系是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，其前者为母、后者为子，以次滋生，循环无尽；而木、火、土、金、水又相互克制的关系是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，这种克制也是往复无穷的。

其次，所谓五行反常关系，是指五行之间母病及子、子病及母、相乘及其反侮关系，是事物发展变化的反常现象。文献所称“上工治未病”，实则医者根据五行学说“母病及子、子病及母、相乘及其反侮”之原理，预测脏腑发病规律的一种辩证思维方法。

相乘与反侮：乘，乘虚侵袭的意思。所谓相乘，是指相克太过，制约超过了正常限度，是事物间失却协调关系的表现。如，木气有余，加倍克制脾土，使脾土更虚，便为之相乘。侮，即恃强凌弱之意。反侮，也是事物间失却协调关系的表现，又称“反克”。如，金气不足或木气偏亢，木反而欺侮金，使为之相侮。《黄帝内经素问 · 五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”[10]507就是对五行乘侮关系的很好说明。

母病及子与子病及母：是指母子之间在异常情况下的“相传”关系。如肝（木）血不足，久之可导致心（火）血虚弱，即为母病及子；肾（水）阴不足，久之可导致肺（金）阴不足，即为子病及母。这都是属于母子相传。

因此，“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾”是根据五行学说的“相乘”理论推演出来的疾病转化之预测。肝属木、脾属土，肝（木）有病时恃强凌弱而乘脾（土），致脾（土）虚弱，“故先实其脾气，无令得受肝之邪”。可见，这只是根据五行相乘理论推导出来的肝病累及脾脏的病理变化规律的理论推测。其中所谓“上工”也非圣人老子，而是具有深厚中医理论功底的上等医生。而《黄帝内经素问 · 刺热篇第三十二》所载“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”[10]256和《灵枢经 · 逆顺第五十五》所载“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。下工，刺其方袭者也，与其形之盛者也，与其病之与脉相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之谓也。”[6]1013-1014其中“上工治未病”与《千金方》所谓“中医医欲病之病”具有相同含义，均指某一脏器尚未发病，但由于受相关脏器疾病之影响，其正常功能可能受损，因此防治已病传变。

在“治未病”的治疗原则（治疗思想）上并非身体无病情况下“未病先防”[13]，也不是“既病防变”[13]，而是“已病防传”（已病防止传变），即身体患病的前提下与已病脏器相关的未病脏器进行预防治疗。正如《难经》所曰：“所谓‘治未病’，就是对于尚未发生的病变，预先采取措施，防止其传变。例如看到肝脏有病，就想到肝木克脾土而传给脾脏，因而预先充实脾脏之气，不让它受肝脏病邪的侵犯，这就叫做‘治未病’。那些技术一般的医生，见到肝脏有病，不懂得它会传给脾脏的道理，只是一味地专治肝病。这种只能治疗已经发生疾病的方法，叫做‘治已病’。”[14]可见，医家所说“治未病”是一种治疗思想和原则。

而现今中医界对中医古文献中的“治未病”存在两种误区。一是“治未病”是一种预防医学概念，认为在疾病未发生之前，采取积极有效的措施增强体质，提高机体的抗病能力，达到“正气存内，邪不可干”的目的；二是“治未病”是指某一疾病的病名或治疗方法，认为这一疾病可以用刺灸等传统疗法进行干预治疗。甚者把“治未病”作为中医学科名称加以具体化、科室化，成立所谓“治未病”科或门诊等，都是有悖于古籍所谓“治未病”的中医治疗思想。因此，现今中医界尚缺乏全面、准确、深刻理解古人所谓“治未病”的真正科学内涵。

综上所述，中国古籍文献所载“上医医国”和“上医治未病”思想引申出来的“医者”等级之分及其相应产生的“未病”概念，按其内涵可以总括为：

古人对社会阶层的等级划分是儒家为上、道家为中、医家为下的思想，以及医家之内也分为上、中、下等级之分。这也反映出中国古代社会阶层和医家能力水平的等级划分之理念。

上医医国，是儒家治理国家的思想，即儒家注重倡导伦理道德教育，以修性养德、提高人的思想品质为其以德治国的治国思想。

上医治未病，是道家修身养性的思想，即道家注重倡导修道养生理念，以性命双修、全面提高身心素质为其治未病的养生思想。

上工治未病，是医家诊治疾病的思想，即医家注重中医五行乘侮理论，以理论联系临床实际，倡导防止已病传变为“未病”的理论思考，提高“治未病”的治疗思想。