心力衰竭治疗方法及理念转变之争议分析

袁义丽 顾 宇

心力衰竭（以下简称“心衰”）仍是21 世纪心血管疾病面临的最严重问题之一，过去十年来心衰患病率急剧上升，且呈“年轻化”趋势。最新医学研究显示：男性患心衰的风险是女性的1.24 倍，这可能与男性承受社会压力较大、无法及时排解压力，不适当运动、吸烟、饮酒均有一定关系[1]。近几年，每10 个人可能就有1 人患有心衰，且确诊后5 年内死亡率在50%以上。心衰作为一种慢性疾病已经成为全社会的健康大敌。目前，由于人口老龄化比较严重，我国即将成为拥有全球最多心衰患者的国家。为更好地提高全民对心衰的认知和关注，我国将每年11 月26 日定为全国心力衰竭日，旨在呼吁社会各界关注心衰患者。但心衰的综合治疗仍然是我们面临的巨大挑战。

神经内分泌阻滞剂在过去20 年成为了心衰，主要为射血分数降低的心衰治疗的基本药物，由于心肌重构是心衰发生的主要病理生理机制，因此，心衰治疗的“金三角”为联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂[2]。但一直以来神经内分泌阻滞剂治疗心衰的局限性也是显而易见的。ACEI 和醛固酮拮抗剂的不良反应相同，两者和β 受体阻滞剂及利尿剂均使血压降低，因此，“金三角”药物剂量递增和达到目标剂量很困难[3]。即便做到优化联合（如金三角）治疗，心衰患者的5 年病死率仍高达50%～80%，显然我们期待心衰治疗出现新的突破。近几年，神经內分泌阻滞药物仍是治疗心衰的主角之一，但目前具有整体调节理念的中药、降低心率的药物以及具有神经内分泌调节作用的药物也逐渐成为治疗慢性心衰的主角[4]。

随着心衰机制的研究和心衰治疗方法的改变，心衰治疗理念也有重大转变，由原来的主要针对症状的药物治疗，进一步转变为强调治疗心血管基础疾病和合并症、心血管疾病等危险因素的综合性治疗，不仅要求防止和延缓心肌重构，还需要进一步改善和提高患者生活质量，进而降低心衰的再住院率和死亡率。

1 心衰药物治疗发展及方法转变研究

纵观中、西医学对心衰的认知、治疗过程，可以看出，虽然有差异但亦有吻合。在西医发展史中，哈维首先将心衰的症状与心脏联系在一起。而1785 年威廉医生描述了洋地黄的强心作用，开创了心衰强心药物治疗的先河[5]。1775 年，威廉医生接诊了一位患者，这位患者脚和腿肿得很厉害。当时，没有什么好办法，只能让这位患者回家休息。没想到，几个月之后，那位患者又回来了，身体状况大为好转。这让威廉医生非常好奇，他马上向患者打听他是怎样好起来的。原来，这位绝望的患者从一个吉普赛女郎那里得到了一种草药茶，喝了以后就神奇地好了。威廉医生马上找到了那位吉普赛女郎，并以三块金币的价格买下了这种秘制草药茶的配方。经过他仔细分析，认定紫花洋地黄是其有效成分。接下来的10 年，威廉医生潜心研究洋地黄的治疗效果。他将洋地黄的花、叶、蕊等制成不同成分制剂，结果发现，以洋地黄开花前采得的叶子研成的粉剂效果最好。另外，他给160 多名患者服用了不同的洋地黄调和物，并仔细记录他们用药后的反应。1785 年，威廉医生出版了《洋地黄的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》一书，在书中，他根据自己大量的实验结果，总结了洋地黄的毒性，并强调了剂量的重要性，确定了用药的最适剂量为1 格兰～3 格兰（1 格兰=64.8mg）[6]。但是这个“量”很难把握，剂量过低，没有效果，剂量过高，又会产生毒性。因此，找到正确的剂量十分重要。

从20 世纪50 年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，心衰治疗历史上的突破成就主要是“强心、利尿、扩血管”的治疗方案。在此基础上，70 年代末针对血流动力学效应的药物出现了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药，如β 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而虽然两种药物在短期内疗效较好，但长期使用可增加病死率和心衰患病率，甚至一些药物还导致心律失常和猝死增加[7]。随着心衰研究的深入，90 年代以来慢性心衰药物治疗“金三角”方式已有重大的转变，笼统来讲抗心衰的治疗看似简单，但治疗起来并非如此。心衰属于一种综合性症候群，包括心衰的分类可以有很多种类，因此随之而来的治疗原则也可能有很多种。常用的心衰“金三角”治疗药物在改善心衰症状、降低脑钠肽水平、减少心衰再入院等均未得到阳性结果，也就是说“金三角”的药物治疗方案能否改善预后证据不足，因此药物治疗的方案逐渐开始转变。

半个多世纪以来，心衰药物治疗理念经历多次演变：从“解剖学阶段”到“血流动力学阶段”再到“神经体液治疗阶段”，逐渐采用ACEI、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的“金三角”治疗方案[8]。进入21 世纪之后，新型心衰药物不断出现，心衰治疗理念发生重要转变。2014 年PARADIGM-HF 研究公布，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲缬沙坦-20 年来突破性药物带入临床实践。之后，欧洲/美国/中国三大指南，相继给予沙库巴曲缬沙坦一类推荐，替代ACEI 或ARB，成为射血分数降低型心衰（heart failurewith reduced ejection fraction, HFrEF）的标准基础治疗方案。标志着“旧金三角” 时代被取代，以沙库巴曲缬沙坦为基石的“新金三角”时代进入新纪元。随着心衰机制的进一步研究，心衰药物的进一步研发，心衰的临床用药已更有针对性[9]。

近年来，新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂崭露头角，一些大型临床研究数据相继出炉，证实了该类药物在心衰治疗中疗效的优越性，撼动了ACEI/ARB 在心衰治疗中的基石地位。例如，患者男，57 岁，因“发现血压升高15 年，呼吸困难5 年～6 年，加重3 个月”入院，查N端B 型钠尿肽前体27 000pg/ml，心脏超声：左房左室大，左室射血分数40%，肺CT 示双侧胸腔积液及心影增大，诊断高血压心功能不全。5 年～6 年前出现心衰即口服奥美沙坦、螺内酯、美托洛尔，但心功能改善不理想，反复出现心衰加重，入院后针对该患疾病特点，调整用药方案：患者在出现心脏扩大，射血分数值减低的情况下，首选使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，继续口服螺内酯、美托洛尔，并根据血压逐渐调整剂量，使之能够在血压耐受的情况下，达到100mg 日2 次。结果患者不仅症状消失，复查心脏超声示：左室射血分数恢复至正常，心功能维持稳定，可堪奇迹。也在现实世界证实，早期合理使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂会带给患者更多获益。

近几年，很多新型药物的研发与应用，为心衰的治疗带来了更多选择。2015 年在心衰治疗史上就是一个值得记忆的年份，两种治疗心衰的新药这一年在全球上市，其中一种就是获得初步肯定的中药，标志着心衰的药物治疗理念再一次突破，同时产生了主要为HFrEF 治疗的新理念[10]。HFrEF 的定义是，左心室射血分数≤40%，并伴有进行性左心室扩张和不良心脏重塑。因HFrEF 住院的患者，5 年死亡率高达75%（特别是在老年人中），因此，制定对HFrEF 患者使用有效的治疗方案刻不容缓。

沙库巴曲缬沙坦钠片是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物，为HFrEF 患者治疗或优化治疗带来全新选择。相关试验证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。未来沙库巴曲缬沙坦钠片有望成为HFrEF 治疗的基石药物，为广大HFrEF 患者带来更多希望[11]。例如，患者男，61 岁。以“反复胸闷气短2 年加重3 天”入院，2 年前突发胸闷气短，心脏超声提示左心大，射血分数37%，诊断为心功能不全。予利尿、扩血管、控制心率等治疗后，患者症状改善，出院。出院后口服培哚普利4mg，日1 次；美托洛尔12.5mg，日2 次；螺内酯、呋塞米20mg，日1 次,，患者胸闷气急仍反复出现，活动后明显，曾反复于外院住院，近3 天症状明显加重，收入院。既往史：有高血压病史。入院后继续口服培哚普利4mg 每日，螺内酯20mg 每日，呋塞米20mg 每日静推，经治疗，患者胸闷、气急稍改善，活动后仍明显。调整治疗方案：停用培哚普利36 小时后加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mg 日2 次；其他治疗方案不变，调整用药原因：患者自述因心衰反复住院，生活严重受影响，要求更好的治疗方案；患者既往使用培哚普利4mg 日1 次，停药36 小时后起始沙库巴曲缬沙坦钠片50mg 日2次小剂量开始滴定，血压情况耐受良好，故增加剂量至100mg 日2 次。1 周左右患者症状明显缓解出院，出院后门诊一个月随访一次，症状改善明显。治疗2 个月，心脏彩超提示心脏结构性获益不明显，这可能与用药时间较短及心脏彩超误差有关。N 端B 型钠尿肽前体下降显著，最重要的是患者症状改善明显，生活质量显著提高。住院间期延长，1 年后复查心脏超声左室恢复正常，射血分数51%。可见，在常规心衰治疗过程中，给予患者正规用药治疗后，患者再住院情况无改善的情况下，予沙库巴曲缬沙坦钠片小剂量开始，逐渐增加至目标剂量，可有效改善心室重塑，控制心衰症状，改善患者生活质量，减少患者再住院次数。药物治疗是所有心衰治疗的基础，改善症状治疗心衰，可以有效地改善患者的生活质量，主要措施就是强心、利尿、扩血管以及其他一些常用措施，这些药物和手段有很多。去年开始，欧洲心脏病年会新晋的心衰治疗明星-达格列净，它有望成为继以上心衰药物之后的心衰治疗又一利器！

2 心衰的非药物治疗理念转变之商榷

2.1 心脏再同步化治疗

随着科技的进步和医疗器械的发展，一些心脏辅助治疗装备应用也越来越多，如心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）、植入式除颤器（预防心源性猝死）以及植入式监测系统等。CRT 必须在药物治疗的基础上，仍有心功能不全症状，作为充血性心力衰竭的治疗手段之一[12]。但随着循证医学的进展，国内外指南不断扩大CRT 的适应证，可见CRT 的疗效已得到证实和认可。然而，CRT 治疗仍存在很多问题，CRT 治疗的指征不可避免地随着临床应用的拓展和获益人群的界定不断被更新，但完善的药物治疗是CRT 发挥疗效的首要条件之一。

2.2 心脏移植

难治性心衰终末期治疗除了药物，还有外科治疗和机械辅助治疗。心脏移植是终末期心衰的有效治疗手段之一。心脏移植就像发动机坏掉了需要换一个一样，但心脏移植是有条件的，最常见的就是心衰末期（四级全心衰）[13]，药物控制无效的重度心律失常，或者心脏病理改变达到一定程度的，如肥厚性心肌病、扩心、心脏纤维化等，经过系统的内科治疗无法进行缓解，患者其他脏器无不可逆的损害，患者及其家属能够理解并积极的配合，此时可以进行心脏移植手术。但是心脏移植的费用很高，术后抗排异及其他费用药也是一笔不小的开支。现在五年内存活率还是很高的，但是费用是一般家庭的很大负担。

2.3 干细胞治疗

大多数心衰由心脏病发作导致心肌死亡所致，因为心肌无法再生，所以受损区域被瘢痕组织代替，瘢痕组织不会收缩，进而使心脏丧失功能。干细胞将帮助“形成新的肌肉进入心脏，因此它可能再次被吸收”，是心衰治疗的新兴疗法[14]。2009 年，美国65 岁的迈克 · 琼斯成为世界上第一位接受干细胞移植疗法的心衰患者，他的心脏射血分数由治疗前20%提升到治疗两年后的40%，尽管目前可能低于正常水平，但是算是取得了满意的疗效。

目前心衰的治疗手段无法从根本上解决心肌损伤问题，而干细胞已被证实可修复损伤心肌、改善心功能，主要机制包括：（1）调控受损心肌的炎症微环境；（2）促进血管生成；（3）分泌细胞因子抑制凋亡；（4）激活内源性的心肌修复[15]。另外，干细胞的来源与获取相对比较方便，所以干细胞移植治疗使心脏的修复和再生成为可能，虽然目前仍受争议，但我们相信科学技术会使一切治疗成为可能。

3 心衰治疗理念的转变及未来治疗趋势

3.1 指南的治疗标准

2022 年4 月2 日美国心脏协会、美国心脏病学会与美国心力衰竭学会联合颁布了《2022 版心力衰竭管理指南》（以下简称《新版美国心衰指南》）。该指南在2013 版与2017 版心力衰竭管理指南基础上，结合近年来新的研究证据，在心衰预防、分期、分型、药物治疗以及器械治疗等多方面提出了新的推荐建议。

《新版美国心衰指南》仍按照射血分数作为首次分类和再分类的标准，包括HFrEF、射血分数轻度降低的心衰和射血分数保留的心衰，不同的是，《新版美国心衰指南》强调了射血分数的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了射血分数改善的心衰[16]。虽然略有差别，各有特色，但整体治疗理念和治疗原则基本一致，重点关注心衰预防、更新治疗方案，并强调与心衰专业团队的管理协调，以指导临床更科学化、规范化地管理心衰患者。

中国最新的指南沿用欧洲心脏协会临床实践指南委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。中国指南在博采众长、吸取欧美指南精华的基础上，纳入最新研究证据特别是国内患者的特点和治疗结果，结合本国国情和临床实践，增加了不少新内容，提出了新理念。对心衰分类、诊断、预防、治疗和管理等均作了全面清晰的阐述和推荐，具有更好的实用性。

向患者推荐保持健康的生活习惯，例如保持规律的体育活动、保持正常体重和健康饮食。我国的患者要参考我们相关疾病的治疗标准：高血压患者应根据现有的临床实践指南控制血压，另外推荐钠-葡萄糖共转运体-2 抑制剂用于患有心血管疾病或心血管风险高的2 型糖尿病患者[17]。

3.2 中医药的应用

近30 年来，随着西药的不断涌现，心衰的治疗取得了很大的突破，但其发病率和病死率仍高居不下，随着中医治疗理念的发展，带有中医药特色的治疗理念在心衰的治疗过程中也发挥了较好优势，中医治疗心衰的辨证理论及发展看待疾病治疗过程的理念，既与时俱进又体现了自己的特色[18]。在治疗过程中必须紧紧抓住其发生发展的各个临床阶段，除了分证型论治，分阶段论治，还需要因时、因地、因人而异，辨证的过程中注重整体调节，使人体在气血阴阳诸方面达到内外的协调统一[19]，方可起沉疴于危难之中。

整体治疗是中医治疗的一个优势，就是患者出现心衰以后，不单纯表现为一个心脏的症状，不是单纯表现为心慌、胸闷，还伴有一些全身的症状。如心衰患者可能会合并有贫血，因为心衰以后，慢性消耗使胃肠道吸收的营养也差了，所以这时候中医认为患者是整体的气血两虚，可以补气、养血。如果说患者出现了胃肠道症状，可以给他健脾。另外，因为治疗心衰的西药比较多，有几大类，患者一次要吃很多西药，觉得太麻烦而不喜欢吃，中医就一个药方加减以后，就把所有的作用都涵盖了，如补气相当于强心，就是增加心脏收缩气活血，相当于扩张心脏的血管外周的血管利水，相当于西医的利尿药，所以患者容易接受，一旦心理上减轻了负担，心功能很大程度上就改善了。

目前，我国成品中药治疗心衰已有一些研究和报道，如中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究初步获得成功，芪苈强心胶囊具有益气温阳、活血通络、利水消肿等作用，是中国第一个具有循证医学证据、疗效确切的中成药。芪苈强心胶囊已是我国《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》的首选中成药[20]。

3.3 个体化、多学科治疗理念

推广心衰指南，强调规范化治疗，是让临床医生对CHF 有更深刻而全面的认识和处理原则。但针对临床实践遇到的具体患者，好的医生能客观有度，好的治疗必须个体化，而心衰往往是复杂的，多学科交叉的，所以既要处理主要矛盾，又要兼顾次要因素，这样心衰的治疗往往会起到事半功倍的效果。

心衰最常见的诱因是感染，任何感染都可能诱发急性心衰或慢性心衰急性加重，妥善防治感染是心血管科医生必备的技能。对于慢性心衰抵抗力低下的患者，增强免疫力、季节性疫苗接种、适度锻炼增强抵抗力和耐受力，康复治疗等，都是值得关注的问题[21]。另外，希波克拉底赞同亚里士多德的“灵肉一体”学说，认为身体是肉体与灵魂的混合：“一切事物，包括人的肉体和灵魂，都遵循一定的秩序。人体内的灵魂，是水与火的混合物，与人的肉体相当。”希波克拉底整体医学思想的特点之一就在于，他深刻理解身体不仅具有生物学元素，还具有心理学、社会学元素；因此，疾病的治疗过程也应该不仅是症状本身，还包括人的心理、社会因素等。心衰的治疗也是一样。

总之，将神经激素、蛋白质组学、代谢物组学、基因组信息以及心理学等进行综合考虑，从而制定治疗方案的个体化医疗将成为研究的焦点。

4 心衰的规范化管理

西医对慢性心衰的治疗新理念也包括整体治疗，如规律地进行有氧运动可改善心功能状态和症状，临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗可获益。以及多学科管理方案：协同管理，即专科医生+社区医生+护士+患者+家属。综合辅导，精神和心理+躯体疾病的管理。另外，还有社会支持。同时，患者还要进行自我管理，自我管理能减低因心衰恶化的再入院率，而改进慢性心衰患者的自我管理技能，可减少1 年内40%的再入院率。因此，提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫。

除了上述患者的自我管理理念，社会和医院等公共环境对心衰的管理也至关重要，虽然我国针对心衰的诊治和管理已进行了广泛的研究和积极的探索，并取得了一定的成绩，但仍然存在诸多问题。近年来，虽然我国一些三级医院已开始建立心衰中心，但有必要建立我国统一、规范的心衰中心管理模式，从而更快提高我国心衰诊治和管理的整体水平。

2017 年，中华医学会心血管病学分会心衰学组与中国心血管疾病健康联盟已启动了中国心衰规范化管理中心建设和认证项目，目的在于推广心衰的规范化诊治，给予心衰患者指南导向的心衰评估和管理。

但目前，我国部分医院搭建的心衰管理平台，仍需进一步完善。心衰的管理过程和治疗过程均蕴含着丰富的唯物辩证法观点，正确理解这些观点对于医患的管理程序和改善心衰患者的预后有着非常重要的意义。

5 结语

人类对心衰的研究从未曾中断，其发展可谓源远流长、历史悠久，经历了由浅入深、由初级到高级、由片面到全面不同层次的发展过程，体现了心力衰竭研究与医学整体发展协同进步、基础研究与临床研究相互促进的发展规律，既体现辩证的思维，又尊重自然规律。

回顾心衰治疗历程，心衰治疗理念经历了从追求症状的缓解到追求远期预后的提高。到目前为止，不论心衰的哪种理论、哪种疗法都难以单独解决问题，有的药物只能缓解症状而不降低死亡率，有的药物只能在一个症状方面起作用，有的药物有着不可避免的并发症等，这充分说明心衰药物治疗仍然是一个重大难题[22]。随着现代科技和生物医学工程的介入、我们更加期待心衰临床循证医学的成果和应用，更加期待新的治疗方案或者多模式结合的治疗方案应用于更多患者群体。

虽然近几年，心衰在药物治疗方面已取得很多突破性进展，但我们当前及未来仍面临很多挑战，如何寻找心衰治疗的新靶点是目前迫切需要解决的问题。值得我们翘首以盼的除了医学、科技的进步，还有祖国医学博大精深造诣的传承与创新，用中医整体辨证的哲学思维，弃传统之糟粕,取传统之精华，并结合现代科技将中医治疗心衰的精髓发扬光大。