药学评估思维在住院患者药学干预中的应用*

周 丹 秦守权 朱 虹

药学评估是根据患者的临床资料，应用医药学知识，结合临床经验，围绕药物治疗对具体患者所做的个体化评定[1]，主要根据患者特点、病情特点和药学特点对治疗计划、用药监护和用药指导进行评估。临床药师在关注患者治疗过程中最重要的就是要具有药学评估思维，药学评估贯彻于治疗全过程，主要体现在患者治疗的初始治疗方案制定时、药物治疗过程中和出院时这三个阶段。笔者所在医院临床药师通过实际开展的临床药学工作实践，探索并总结临床药师的药学评估思维在患者药学干预中的应用。

1 初始治疗方案制定中的药学评估

1.1 主要内容

首次病程记录包括药物治疗原则确定、药物治疗方案制定、药学监护计划和用药指导计划等。其中最重要的是临床药师对治疗方案的分析，既弥补了医疗病历内容的不足，又显示了临床药师的理论水平、实践经验和临床价值[2]。临床药师在患者入院初期通过询问其病史和用药史，发现医生未关注或关注不够的信息，发现问题以达到更优的治疗效果。咳喘药师在对哮喘患者进行药学评估和用药指导前，通过与患者问题引导式沟通，发现导致咳喘发作的诱因，如家里养宠物、剧烈运动、服用引起干咳的血管紧张素转换酶抑制剂类降压药等，及时提醒患者避免接触诱因或调整降血压用药方案，在治疗哮喘的同时又避免诱发疾病，以达到提高治疗效果，从而让患者受益。临床药师用药学思维对首次病程记录进行病情评估、患者评估和药学评估，具体评估内容包括治疗方案的矛盾、治疗方案的风险、预期治疗效果和治疗方案的缺陷[3]，实质是评估治疗计划的合理性。

1.2 治疗计划的评估重点

临床药师在初始治疗方案分析时，需要对正在制定或已经制定的药物治疗方案进行药学预评估。由于病情变化、患者因素和治疗因素均会影响疗效，临床药师需要评估治疗计划的疗效。当发现治疗计划可能达不到预期治疗效果时，临床药师应及时做出适当的干预。1 例75 岁男性患者，诊断为“急性重度胆道炎，脓毒性休克，多器官功能衰竭综合征”；患者入院时病情危急，医生分析感染来源为胆道，常为多重耐药菌感染，结合患者1 年内抗菌药物用药史，予重拳出击，经验性治疗给予亚胺培南抗感染治疗；临床药师从胆道排泄角度考虑，亚胺培南的胆汁排泄率很少，美罗培南的胆汁排泄率更高、药物浓度更高，预估美罗培南用药效果更好，建议医生选择美罗培南；医生及时采纳临床药师意见，调整为美罗培南，之后患者胆道感染逐渐好转。

患者病情变化和治疗药物影响会导致治疗计划可能达不到预期治疗效果，临床医生重视疾病影响而忽略治疗方案中的药物影响，而临床药师关注治疗中的药学问题并及时做出适当干预，与医生协作保障患者治疗效果和用药安全[4]。1 例54 岁男性患者，脑出血开颅术后气管切开呼吸机辅助通气入住呼吸重症监护室，诊断为“重症肺炎伴高钠血症”，医生降钠治疗后患者血钠仍高（血钠 175mmol/L），药师先找出高钠因素：高热造成失水过多、重症感染与电解质紊乱形成恶性循环、出入量不平衡等病情因素，和摄入钠过多、利尿等治疗因素。临床药师在权衡利弊的前提下，建议减少含钠溶媒的摄入量，停用含钠的非必要辅助用药；具体调整为减少含钠溶媒摄入量 ：美罗培南的溶媒并未限定必须使用 0.9%氯化钠，建议换成不含钠的 5%葡萄糖；患者能自行咳出痰液，建议停用盐酸溴己新；患者无消化道溃疡等基础疾病，目前并无胃肠道不适症状也无消化道出血前兆，建议停用奥美拉唑钠。医生采纳临床药师建议进行相应治疗方案调整，患者钠摄入总量由首日的7.6g 降为第2 天的3.4g，血钠从入院第2 天开始下降，逐渐降至正常水平，患者感染症状及指标也逐渐好转[5]。临床药师及时发现治疗药物可以治疗电解质紊乱，也会导致电解质紊乱，及时的药学干预促进患者血钠较快恢复正常范围。

1.3 治疗计划的矛盾

药物具有两重性，可以治疗疾病，也可以导致疾病。结合治疗药物的适应证、禁忌证和患者的个体差异，对治疗计划进行评估，发现可能出现的矛盾并及时解决，以求治疗有效安全。1 例48 岁男性患者，诊断为“肺结核”，医生欲使用异烟肼、利福平等药物抗结核治疗。临床药师对药物治疗方案及患者具体情况进行预估，发现该患者肝功能异常：谷丙转氨酶 75U/L，谷草转氨酶 86U/L，总胆红 素 19.3μmol/L，直 接 胆 红 素 9.6μmol/L，间 接 胆 红 素13.8μmol/L，由于异烟肼、利福平等抗结核药具肝毒性，故建议抗结核同时加用保肝药，医生采纳临床药师建议。1 例83 岁老年女性患者，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”；肝功能示：谷丙转氨酶 135U/L，谷草转氨酶106U/L，总胆红素 14.3μmol/L，直接胆红素 8.5μmol/L，间接胆红素 11.7μmol/L。医生欲静脉使用激素治疗，临床药师综合分析推荐使用泼尼松龙，因为泼尼松须在肝内将11-酮基还原为11-羟基，转化为泼尼松龙后才有药理活性，肝功能异常的患者不宜选用[6]，泼尼松龙在肝脏无需代谢即可发挥药理活性，故临床药师推荐此患者使用泼尼松龙，医生采纳临床药师建议，作出相应治疗方案调整后，患者复查肝功能恢复正常（谷丙转氨酶 38U/L，谷草转氨酶33U/L，总胆红素 12.1μmol/L，直接胆红素 4.0μmol/L，间接胆红素 6.6μmol/L）。

1.4 治疗计划的风险

治疗计划的风险主要体现在药物不良反应的发生，对于患者在执行治疗计划中出现的不良反应，一定要鉴别是疾病本身导致的还是真正的药物不良反应，输液时产生的不良反应也要区分是输液反应还是药物不良反应。一旦发现药物不良反应，及时采取措施，避免产生不良后果。1 例65 岁女性患者因“反复咳喘10 余年，再发加重一周”入院，3 年前被诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，一周前再发咳嗽，咳黄痰，伴胸闷气喘，活动后加剧，诊断为“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”，行呼吸机辅助呼吸、抗感染、止咳化痰，平喘解痉治疗。患者在静脉滴注多索茶碱注射液20 分钟后出现恶心、呕吐症状，临床药师根据其用药史、出现这些症状与用药时间的关系，以及多索茶碱注射液说明书中有“恶心、呕吐等” 不良反应，临床药师排除其他药物和自身疾病的因素，考虑为多索茶碱注射液的药物不良反应，建议立即停药，给予相应止吐等处理，1 小时后患者不良反应症状好转。

2 药物治疗过程中的药学评估

2.1 药学评估的主要内容

随着患者住院时间延长，临床药师也及时对病情如何变化、治疗方案是否需要调整等做出实时评估，发现用药不合理情况及时与医生沟通。和临床医师一起在治疗过程中验证药学干预的正确性，并将整个干预的过程准确记录于教学药历中[7]，临床药师应该发挥药学思维的优势，将药学知识真正应用到临床治疗中，真正参与到临床治疗团队中[8]。临床药师在呼吸科进行医嘱审核时发现医生将盐酸氨溴索注射液15mg 加入2ml～3ml 0.9%氯化钠雾化吸入，用于治疗痰液粘稠难以咳出的急慢性呼吸系统疾病，临床药师通过查阅药品说明书和相关指南、专家共识、文献等专业资料，告知医生氨溴索属于粘痰溶解剂类祛痰药，可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，还有镇咳作用，是临床上常用的围术期雾化吸入药物之一；目前笔者所在医院的盐酸氨溴索是静脉用制剂，不建议雾化吸入使用，静脉制剂中含有的防腐剂、如酚类、亚硝酸盐等，雾化吸入还可诱发哮喘发作。非雾化吸入剂型的药物无法达到雾化颗粒的要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积从而增加肺部感染的风险[9]，故临床药师建议按照说明书静脉用药，医生采纳临床药师建议。

2.2 药学评估的重点

根据症状、体征的变化以及相关实验室检查的结果，对照预期的治疗目标和靶指标的理想参数值，评估药物治疗是否有效，见效的速度和程度是否合理[1]。1 例32 岁女性患者，阵发性咳嗽咳痰伴发热（体温38.1℃左右）4 天，实验室检查：白细胞计数11.19×109/L，中性粒细胞比值89.1%，C 反应蛋白6.02mg/L，胸部CT 示：右肺下叶散在斑片状磨玻璃影，考虑炎性渗出。诊断为“社区获得性肺炎”；对该患者实施静脉滴注莫西沙星注射液抗感染、氨溴索注射液祛痰对症治疗，患者体温下降至正常，肺部未闻及啰音，咳嗽好转，咳白痰且易咳出，临床药师评估目前治疗方案有效，随着患者病情变化临床药师将用药方案及时做出调整，建议抗菌药物继续使用，将氨溴索静脉给药改为口服；无咳痰症状后停用氨溴索。

临床药师对患者治疗过程必须密切关注，尤其是评估治疗计划的风险是否真的显现，如何应对等[10]。1 例50 岁男性患者，诊断为“头颅外伤，继发性癫痫，肺部感染”；医生使用丙戊酸钠预防患者癫痫发作，临床药师发现使用丙戊酸钠预防癫痫的同时还使用美罗培南控制感染，由于碳青霉烯类抗菌药物会通过多个途径影响丙戊酸钠的代谢，促进丙戊酸代谢为无药理活性的葡萄糖醛酸化丙戊酸，促进丙戊酸经肾脏的排泄而大大降低体内丙戊酸的浓度[11]，而导致丙戊酸钠浓度降低达不到治疗癫痫的作用，临床药师建议改用卡马西平来预防癫痫发作，医生未采纳。后患者情绪焦躁，四肢有抽搐，临床药师再次建议改用其他抗癫痫药，医生采纳建议，患者在后续治疗期间无癫痫发作。

3 出院时的药学评估

3.1 药学评估的主要内容

临床药师在患者出院时对出院带药的合理性、出院后病情的控制情况进行药学评估。患者由于疾病治疗在出院后仍需继续用药，用药种类、剂量、用法都会有所改变，临床药师对出院后的用药疗效能否稳定病情，病情是否会复发、是否进展恶化、如何康复作出评估。

3.2 药学评估重点

对患者出院时的评估重点是防止病情进展、防治疾病复发、稳定病情、恢复机体功能、降低再入院率、提高患者出院后生活质量[12]。呼吸科临床药师为慢性气道疾病患者建立新型出院用药宣教模式：临床药师设计编写吸入剂使用宣教视频和宣传单，并将演示视频生成二维码；患者在住院用药期间用手机扫描二维码观看视频，并收藏视频便于以后学习，药师提醒操作要点，发放用药宣传单，对观看演示材料后仍吸药不正确的患者予以现场指导，直至用药正确，并及时记录患者信息与用药情况。出院前临床药师对患者出院时慢病控制情况、出院带药合理性进行评估，做好出院带药宣教，提高患者住院后用药正确性；提醒患者及其家属院外规律用药，提高患者依从性，这样才能有效控制疾病发作，避免再入院或延长再入院间隔时间。劝诫患者戒烟酒、指导饮食和生活习惯、适当锻炼、及时复诊、规范用药、注意休息、加强营养，在能接受范围内适量运动，避免感染，呼吸科门诊随访，如有咳喘发作，及时就诊等[13]。

患者出院后临床药师对其进行电话随访及微信小程序远程随访，检查吸入剂是否仍然正确使用，若出现用药错误，及时纠正；嘱患者按时复诊，不可随意减量用药、停药。临床药师对出院后患者的出院宣教、用药教育、院外随访对降低患者院外复发恶化起到一定的作用[14]。

4 结论

药学评估是临床药师的工作重点，药学评估体现在疾病治疗的全过程。临床药师要利用自身的优势药学思维进行药学评估，具体包括对初始治疗方案的合理性、风险、矛盾的评估，治疗过程中对病情变化、治疗方案变化评估，出院时中对出院后病情防复发、防进展、防恶化以及如何康复的评估[15-16]。临床药师要做好药学评估，并将这一优势运用到患者治疗的全过程中去，成为临床治疗团队中的重要组成部分，为患者的疾病治疗发挥真正作用。