冠状动脉介入治疗导丝嵌顿残疾等级评定1 例

张华文，周云环，王林智

1.西南医科大学司法鉴定中心，四川 泸州 646000；2.西南医科大学法学院，四川 泸州 646000

1 案 例

1.1 简要案情

戴某，男，43 岁，某年7 月26 日因“反复胸痛1 年余，加重14 d”入住某市人民医院心血管内科，7月28日行“冠状动脉造影及介入”等治疗。当导丝送至右冠状动脉血管病变处，出现不明原因嵌顿，不能拔出。戴某认为该医院的诊疗行为对其造成伤害，要求进行残疾等级评定。

1.2 病史摘要

戴某入院后完善相关检查，尿常规、粪便常规、糖化血红蛋白、心脏超声、胸部X 线片等未见异常。于7 月28日12：50入介入室，造影示：左主干全程未见明显狭窄及阻塞性病变；前降支近段、中段斑块；远段弥漫性狭窄，最严重处狭窄90%；回旋支中段、远段弥漫性狭窄，最严重处狭窄90%；右冠状动脉中段管腔狭窄90%；右冠状动脉优势型。送入右冠状动脉指引导管，当导丝至右冠状动脉病变处时，导丝发生嵌顿，尝试反复拔出，但未成功（历经3 h余）。经与家属沟通并同意后，于当日17：45转入某省医院进一步处理。

患者转入某省医院后，急诊局部麻醉下行冠状动脉造影，造影见右冠状动脉内院外带入的嵌顿导丝影，然后采用冠状动脉内旋磨术磨断院外嵌顿导丝，并植入支架将残留导丝压迫于支架下，术后转冠心病监护病房继续治疗。患者病情相对稳定，7 月30 日出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3 级很高危，不稳定性心绞痛，窦性心律，心脏增大，心功能Ⅳ级。

1.3 鉴定意见

根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.3 15）条，戴某右冠状动脉导丝残留评定为人体损伤九级残疾。

2 讨论

经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会邀请113位著名专家组成专家组，于2016 年对《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》进行了更新和修订。新指南[1]详细论述了急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤8 种主要并发症的防治措施。诊断和（或）治疗性心血管介入在术中与术后发生并发症在所难免，以心脏相关并发症、非心脏相关并发症（如器械相关特殊并发症）较为常见，医院应充分认识并发症发生的危险因素。术前应对患者进行风险评估和告知，以减少医疗损害的发生；术中应积极采取预防措施、减轻或消除并发症的发生及不良后果，尽到应尽责任。

本例中该院对戴某的病情诊断明确，制定的诊疗方案恰当；审查本次的介入操作视频，其前过程的操作无实质性过错行为；当导管行至右冠状动脉病变处发生嵌顿，试图处理（历经3 h 余）未能成功，不排除术者操作失当加剧导丝嵌顿，同时审查医院对患者的术前告知，未有向患者说明介入治疗术中器械相关特殊并发症发生的风险和替代医疗方案，因此，医院对患者的术前、术中风险预见、预防处置等诊疗行为存在不足。导管打折嵌顿的并发症发生虽然较少，但处理不好可能造成严重的后果[2]。由于该院对此类少见并发症的风险防范或危险回避义务未有足够保障，不能处理并发症，采取转入上级医院救治的措施并无过错。在临床实践中，尤其是严重内膜钙化病变和钙化结节，明显增加了经皮冠状动脉介入的难度和风险，其难度在于如下3 点[3-4]：（1）钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了经皮冠状动脉介入相关并发症（如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等）的风险。（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况。通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。（3）在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致各期的支架内血栓形成、支架内再狭窄等风险增加。

因各种损伤造成人体组织器官内存留非本组织器官的物质，称异物存留；异物存留于心脏多为盲管性枪弹伤所致，也有少数锐器穿透心脏后留存，或异物沿周围静脉等血流带到心脏者[5]。本例是因导丝嵌顿后采用冠状动脉内旋磨术将导丝磨断遗留于冠状动脉，留置导丝符合心脏异物残留，属于医源性血管腔异物。由于一般医源性血管腔内异物多与介入操作有关[6]，故患者的损害后果与医院的诊疗行为具有因果关系。依《人体损伤致残程度分级》第5.9.3 15）条之规定，戴某的右冠状动脉导丝残留评定为人体损伤九级残疾。