超声对子宫肌瘤分型及在宫腔镜电切术中的应用

吕立威，颜雪萍，符俊娟

(海南省妇女儿童医学中心 海南省妇幼保健院超声科，海南 海口 460107)

黏膜下子宫肌瘤是一种良性肿瘤，其发病率高达20%～40%，以30～50岁女性多见。同时，该病也是导致育龄期女性阴道不规则出血的重要原因之一，所以尽早实施有效治疗尤为重要。因子宫黏膜下层肌瘤位置特殊，需实施手术治疗，但对不同类型的黏膜下子宫肌瘤，其手术方法存在差异[1]。因此在术前确定黏膜下子宫肌瘤分型对手术方式的选择至关重要。目前，临床上选择超声作为检查该病的重要方法，如经阴道二维多普勒超声、三维超声自由解剖成像技术等，通过显示宫腔内轮廓及病变的基本信息，为下一步诊断及治疗提供参考意见，并且可在超声监视引导下行宫腔镜电切术，通过明确肌瘤位置、大小及与肌层的关系，对手术的难易程度进行可变性评估。但临床上关于经阴道二维多普勒超声和三维超声自由解剖成像技术在黏膜下子宫肌瘤的分型诊断，以及在其监视下的宫腔镜电切术治疗效果的研究报道较少。本研究选取86例黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨经阴道二维多普勒超声与三维超声自由解剖成像技术的检出率、灵敏度、特异度，以及其在宫腔镜电切术中的应用价值。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2018年1月至2020年2月在海南省妇幼保健院诊断为黏膜下子宫肌瘤的患者86例的临床资料。本研究已经过伦理审查批准。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①符合黏膜下子宫肌瘤的诊断[2]，经病理检查确诊，0型为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型为无蒂，向肌层扩展，但扩展程度<50%；Ⅱ型为无蒂，向肌层扩展，扩展程度≥50%[3]。②临床资料完整。③无严重心肺功能不全等疾病。

排除标准：①合并严重肺部感染性疾病。②伴有恶性肿瘤等疾病。③存在严重外伤。

1.3方法

1.3.1仪器与检测方法

采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(GE公司生产)，探头频率为5～9MHz。先为患者行经阴道二维多普勒超声检查，取截石卧位，在探头上均匀涂抹医用消毒耦合剂，套上避孕套，缓慢送入阴道，紧贴阴道穹隆部及宫颈进行检查，观察子宫和双侧附件区，以及子宫内肿块细微结构和血供情况，显示多普勒血流频谱，分析其特点，计算阻力指数。随后切换至三维模式，观察黏膜下子宫肌瘤的大小、数量、形态、边界、位置及与周围肌层的关系，选择子宫矢状参考切面，同时指导患者屏气、保持不动，自动采集容积数据后，选择三平面图显示，包括矢状切面、冠状切面、横切面，调整容积数据，并储存，采用OmniView+VCI成像技术进行回顾性离线分析。

1.3.2治疗方法

对86例患者行经阴道二维多普勒超声和三维超声自由解剖成像技术检查，并予以宫腔镜电切术治疗。在电切术中使用超声监视为超声监视组(46例)，未使用者为无超声监视组(40例)。

超声监视组中，在三维超声监视引导下行宫腔镜电切术治疗。患者月经干净后3～7天，行蛛网膜下腔麻醉+硬脊膜外阻滞连续麻醉，取截石卧位后，在B超可见膀胱-宫底全段的基础上，消毒、扩张宫颈，再将宫腔镜置入宫底，操作过程中采用B超监测深度，传递宫腔形态及瘤体情况，在明确瘤体大小、位置、形态等信息后，经B超定位，监视引导瘤体的切除深度，如手术操作接近宫壁浆膜层应及时提醒操作者，防止子宫穿孔及漏切意外情况的出现；若瘤体有蒂，则在蒂部使用电切操作，并在取出时采用钳夹旋扭；若瘤体无蒂，为内突壁间瘤体，则先切除突出部分，再收缩子宫，促使瘤体突出，实行切除操作；其中，对0型和Ⅰ型瘤体采用U形电切环实行顺行切割，对Ⅱ型瘤体在包膜-基底膜行纵行切割，且应用缩宫素，观察有无活动性出血。

在无超声监视组中，同样予以宫腔镜电切术治疗，但治疗过程中未使用超声监视引导。两组患者均由临床经验丰富的主治医师进行手术治疗。

1.4观察指标

①评估经阴道二维多普勒超声和三维超声自由解剖成像技术对黏膜下子宫肌瘤分型的检出率。②分析经阴道二维多普勒超声和三维超声自由解剖成像技术诊断黏膜下子宫肌瘤分型的曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve，AUC)、灵敏度和特异度。③评估两组的手术治疗时间、术中出血量，以及并发症发生率和复发率。出血量采用称重测量法计算，即在术中有出血发生，立即采用敷料、纱布等压迫止血，待手术结束后将被血液浸湿的敷料进行称重，再除以敷料的原重量，其差值为出血量。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者的一般资料

超声后对86例患者进行病理检查，确诊为黏膜下子宫肌瘤0型26例、Ⅰ型35例、Ⅱ型25例。在86例黏膜下子宫肌瘤患者中，年龄为22～68岁，体质量指数(body mass index，BMI)为18～28kg/m2，肌瘤直径为1.00～7.20cm，两组患者的年龄、BMI、肌瘤直径及黏膜下子宫肌瘤病理分型分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)，存在可比性，见表1。

表1 两组一般资料的比较Table 1 Comparison of general information between the two

2.2不同超声方法检查黏膜下子宫肌瘤的分型情况

在86例黏膜下子宫肌瘤患者中，经阴道二维多普勒超声检查显示：0型20例(76.92%)、Ⅰ型30例(85.71%)、Ⅱ型20例(80.00%)，总检出率为81.40%(70/86)；经三维超声自由解剖成像技术检查显示：0型24例(92.31%)、Ⅰ型34例(97.14%)、Ⅱ型23例(92.00%)，总检出率为94.18%(81/86)；两种方法的总检出率比较差异有统计学意义(χ2=6.563，P<0.05)，见表2。

2.3 ROC曲线的分析

三维超声自由解剖成像技术诊断黏膜下子宫肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的AUC值均高于经阴道二维多普勒超声诊断的AUC值，经阴道二维多普勒超声诊断黏膜下子宫肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的灵敏度和特异度均高于三维超声自由解剖成像技术诊断的灵敏度和特异度，见表3。两种超声诊断各型黏膜下子宫肌瘤的ROC曲线见图1、图2、图3。

表2 两种超声方法检查黏膜下子宫肌瘤的分型情况(n)Table 2 Types of submucosal uterine fibroids by two ultrasound methods(n)

表3 两种超声检查方法的预测价值评估Table 3 Assessment of predictive values of the two ultrasound methods

图1 0型ROC曲线分析Fig.1 ROC curve analysis of type 0

图2 Ⅰ型ROC曲线分析Fig.2 ROC curve analysis of type Ⅰ

图3 Ⅱ型ROC曲线分析Fig.3 ROC curve analysis of type Ⅱ

2.4两组手术治疗时间及术中出血量情况

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者中，超声监视组的手术治疗时间及术中出血量均低于无超声监视组(P<0.05)，见表4。

2.5两组术后并发症及复发率情况

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者中，超声监视组的并发症发生率及复发率均低于无超声监视组(P<0.05)，见表5。

表4 两组各型黏膜下子宫肌瘤的手术治疗时间及术中出血量的比较Table 4 Comparison of surgical treatment time and intraoperative blood loss for types between the two

表5 两组各型黏膜下子宫肌瘤患者术后并发症及复发率的比较[n(%)]Table 5 Comparison of complications and recurrence rates of types in submucosal uterine fibroids between the two groups[n(%)]

3讨论

3.1经阴道二维多普勒超声和三维超声自由解剖成像技术的应用价值分析

黏膜下子宫肌瘤是妇科临床上的常见病，也是子宫肌瘤的常见类型，其发病率占子宫肌瘤的10%～15%[4]。根据黏膜下子宫肌瘤的扩展程度不同，可分为0型(有蒂，未向肌层扩展)、Ⅰ型(无蒂，向肌层扩展，扩展程度<50%)、Ⅱ型(无蒂，向肌层扩展，扩展程度≥50%)[5]。目前临床上采用经阴道二维多普勒超声检查，通过显示宫腔内瘤体结构与子宫内膜的关系进行诊断。本研究显示，对86例黏膜下子宫肌瘤患者经阴道二维多普勒超声检出0型20例、Ⅰ型30例、Ⅱ型20例，其中误诊出现16例，可能与子宫增大，形态失常有关，加上二维多普勒超声无法获取子宫冠状切面，对于肌瘤的全貌不能完整呈现，故在肌瘤分型鉴别上存在一定的困难，尤其是经验不足的医师易发生误诊情况[6]。三维超声自由解剖成像技术不仅能够立体直观地显示肌瘤全貌，还能明确肌瘤与宫腔、肌层的空间位置关系；另外，其还能根据结构走形描记曲线来获取曲线平铺图像，显像复杂结构[7]。本研究显示，对86例黏膜下子宫肌瘤患者经阴道三维超声自由解剖成像技术检出0型24例、Ⅰ型34例、Ⅱ型23例；三维超声自由解剖成像技术对黏膜下子宫肌瘤分型的检出率高于二维多普勒超声，AUC值也显示三维超声自由解剖成像技术的预测价值更高。三维超声自由解剖成像技术是三维超声后处理技术的进一步发展，能够对容积数据进行任意角度及方向成像，从而清晰地显示了组织边缘及内部结构；另外，其定位准确，通过直接测量肌瘤突入宫腔和肌层的距离，正确判断分型[8-10]。

3.2超声监视下宫腔镜电切术的疗效分析

目前临床上对黏膜下子宫肌瘤多采用手术方法治疗，如开腹手术，虽然能够切除病灶组织，但有创伤大、出血量多、术后并发症多等缺点。近年来，随着宫腔镜技术在临床上的广泛开展，逐渐用于黏膜下子宫肌瘤的治疗，且取得较为满意的疗效；但也存在不足之处，其对手术操作者具有较高的要求，对操作技术具有较大的依赖性[11-13]。为了保证手术的有效性及安全性，有学者建议在超声监视引导下行宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤，超声技术恰好能够弥补宫腔镜无法显示子宫外形及子宫肌层的缺陷，同时还能预防及处理子宫穿孔[14]。本研究显示，超声监视组的手术治疗时间、术中出血量均低于无超声监视组。超声的应用能够帮助手术操作者较为全面地了解病情，如宫腔形态、瘤体大小、位置、类型等情况的实时反馈等，有助于引导其操作，避免因在子宫宫腔内盲目操作对其组织造成不必要的损伤，从而做到精准切除，即可节约手术时间、减少出血量，又可降低并发症发生率[15]。另外，超声在宫腔镜手术中能通过观察壁间肌瘤的残余瘤体及明确子宫厚度，确定切割范围，有利于彻底清除子宫肌瘤，降低术后复发率。本研究显示，超声监视组的复发率低于无超声监视组，提示超声监视具有更高的应用价值。

综上所述，在子宫肌瘤分型诊断中，经阴道三维超声自由解剖成像技术比经阴道二维多普勒超声的检出率更高；另外，在阴道三维超声监视引导下行宫腔镜电切术治疗有助于精准切除病灶组织。