腹泻病患儿合并惊厥的临床特征及高危因素分析

王 琳，王 菡，刘小红

(1.西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061；2.西安市长安区医院儿科，陕西 西安 710100)

惊厥是婴幼儿期常见的临床症状，儿童期的许多疾病会合并惊厥发生，但是患儿家属普遍对惊厥发生的认识不足，易形成紧张情绪，从而造成惊厥相关疾病诊疗流程不规范，如过分干预、过度检查等情况。腹泻病是儿童常见病，是儿童患病和死亡的第二主要原因，我国每年有8.36亿人次患腹泻病，其中5岁以下儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下儿童的年发病率平均为1.9次/人[1]。既往对腹泻合并惊厥的临床研究多数仅限于病例报告，系统性的流行病学研究较少[2]。本研究以腹泻合并惊厥住院儿童为研究对象，回顾分析婴幼儿腹泻合并惊厥的流行病学特征，采用病例对照研究分析疾病发生的危险因素，为临床提供早期干预的理论依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2008年3月至2018年2月因急性腹泻病于西安交通大学第一附属医院儿科住院的582例患儿为研究对象，其中以腹泻合并惊厥的患儿为研究组(n=277)，无惊厥发生的腹泻患儿为对照组(n=305)。纳入标准：①大便性质有改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便；②大便次数较平日增多，≥3次/日。排除标准：①年龄≥14岁或≤28天；②非急性腹泻病，病程>2周；③合并其他全身性疾病或免疫性疾病，如中枢神经系统感染、肺炎、遗传代谢疾病等。该研究通过了本院医学伦理委员会审核，患儿及家属均知情并签署知情同意书。

1.2研究方法

本研究使用自行设计的调查问卷收集符合纳入标准患儿的临床资料，主要包括①一般人口学资料：性别、年龄、居住地、居住方式；②出生史：孕次、产次、胎龄、出生体重、喂养方式、分娩方式、异常出生史等；③临床症状：惊厥史、发病季节、腹泻次数及持续时间、呕吐次数及持续时间、脱水、发热情况；④辅助检查：尿酮、粪检、轮状病毒、心电图、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组的一般资料

两组患儿性别、年龄、居住方式的分布差异均有统计学意义(P<0.01)，居住地分布差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组的出生情况

两组首胎、初产、胎龄、出生体重、分娩方式的分布差异均无统计学意义(P>0.05)，喂养方式和异常出生史的分布差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般资料的比较[n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%)]

2.3两组的临床症状

两组发病季节、腹泻次数、呕吐次数、呕吐持续时间、脱水的分布差异均有统计学意义(P<0.05)，既往惊厥史、腹泻时间、发热的分布差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组出生情况的比较[n(%)]Table 2 Comparison of birth conditions between the two groups[n(%)]

表3 两组临床症状分布的比较[n(%)]Table 3 Comparison of clinical symptoms between the two groups[n(%)]

2.4两组辅助检查情况

研究组CT异常患儿中，脑积水4例，蛛网膜囊肿4例，蛛网膜下腔增宽3例，其他病例为脑部不同部位点片状密度增高影；因患儿配合度和既往MRI普及程度低等原因，完善MRI的患儿数量较少，在完成MRI检查的异常患儿中，局灶性皮质损伤3例、脑积水1例、脑裂增宽1例、颞顶叶硬膜下积液1例、蛛网膜下囊肿1例。

两组的尿酮(+)检出率及胸片、CT、MRI异常的检出率差异均有统计学意义(P<0.05)，粪检、轮状病毒(+)、心电图异常的检出率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5患儿腹泻合并惊厥的Logistic回归分析

经Logistic回归分析结果显示，女性患儿发生腹泻合并惊厥明显高于男性(P=0.01)；1～<3岁患儿发生腹泻合并惊厥是0～<1岁的6.20倍(P<0.01)，≥6岁患儿是0～<1岁的0.23倍(P=0.02)；呕吐持续时间1天的患儿发生腹泻合并惊厥是<1天的1.86倍(P=0.03)，≥3天的患儿是<1天的0.23倍(P=0.02)；腹泻合并惊厥的发生与脱水程度呈反比，重度脱水患儿是未脱水的0.04倍(P=0.01)；CT和MRI异常的患儿发生腹泻合并惊厥的风险分别是CT和MRI正常的6.47和5.72倍(P<0.01，P=0.04)，见表5。

表4 两组研究对象辅助检查的比较结果[n(%)]Table 4 Comparison of auxiliary examination between the two groups[n(%)]

表5 患儿腹泻合并惊厥的Logistic回归分析结果Table 5 Logistic regression analysis of children with diarrhea complicated with convulsion

3讨论

腹泻是由多种病因引起的综合征，为儿科常见病，多以婴幼儿发病，可导致患儿脱水、电解质紊乱。小儿惊厥是大脑皮质神经元异常放电，出现局部或全身肌肉不随意的强直性收缩，少数患儿会发展成癫痫，频繁、长时间的惊厥发作会对患儿神经系统造成损害，影响小儿生长发育。小儿腹泻引起的惊厥是儿科中常见的神经系统急症。有学者认为患儿腹泻合并惊厥的原因主要与患儿感染、高热、年龄幼小及遗传因素等有关，其中年龄是最主要的因素，患儿年龄较小，对外界的抵御能力较差，暴露后容易受到感染，从而导致身体出现炎症，引起发热，部分患儿可导致惊厥的发生[3]。

3.1腹泻合并惊厥患儿的年龄和性别分布差异分析

本研究显示，研究组1～<3岁患儿占80.14%，明显高于对照组的39.67%；Logistic回归分析结果也显示，1～<3岁患儿发生腹泻合并惊厥是0～<1岁的6.20倍，≥6岁患儿是0～<1岁的0.23倍。既往研究显示，年龄越小神经系统发育越不成熟，神经髓鞘化越差，在多种因素影响下发生惊厥阈值越低；患儿年龄越小免疫功能越不成熟，易患感染，感染后体温多有升高，所以小年龄儿童是惊厥发生的高危因素[4]。1～<3岁患儿的户外活动量、机体暴露于病原环境的概率明显高于0～<1岁患儿，因此该年龄段成为疾病高发时期。同时，相较其他年龄段儿童，1～<3岁儿童的饮食结构处于过渡关键期。低年龄患儿消化系统发育不成熟，消化酶活性低，加上生长发育快，需要营养物质多，消化道负担重，容易出现消化功能紊乱，因此1～<3岁年龄段成为腹泻合并惊厥发生的高危时期。此外，本研究显示，女性患儿发生腹泻合并惊厥明显高于男性。既往研究显示，雄激素可以影响机体大脑的学习及记忆能力，保护大脑免于外界的伤害，还可以通过调节机体相关蛋白水平进行大脑损伤后的修复[5]。雄激素可以通过上调Bcl-2蛋白、下调Bax蛋白的表达，减少抗氧化剂的消耗和抑制氧自由基的生成，从而减轻缺氧缺血后神经细胞的损伤。因此考虑男性腹泻患儿体内激素水平与女性患儿不同，从而影响惊厥的发生。

3.2发热与腹泻合并惊厥的相关性

近年来，婴幼儿腹泻合并惊厥症状在临床上比较常见，而且发病原因比较复杂，引起广泛关注。有研究认为患儿腹泻合并惊厥与发热有关[6]。因小儿机体防御能力差，免疫功能不完善，易发感染性疾病，如肠道内感染导致腹泻、肠道外感染病原体导致腹泻或由于发热和毒素作用出现消化功能紊乱导致腹泻等，该类疾病又多会出现体温升高；一方面由于小儿中枢神经系统发育不完善，皮层分化不全，神经髓鞘化未完成，兴奋性及抑制性神经递质的动态平衡不稳定，神经冲动容易泛化，造成惊厥阈值低，发生频率高[7]；另一方面由于体温调节中枢机能发生改变，使神经系统也发生变化，表现为发热时体温升高引起神经元异常放电，导致惊厥发生[8]。但本研究显示，发热在研究组与对照组之间差异无统计学意义，研究组患儿在体温无明显变化的情况下会发生惊厥，可见发热与腹泻合并惊厥无直接关系，不作为腹泻合并惊厥发生的危险因素。

3.3腹泻合并惊厥发生的机制

本研究显示，呕吐持续时间1天的患儿发生腹泻合并惊厥是<1天的1.86倍，≥3天的患儿是<1天的0.23倍；腹泻合并惊厥的发生与脱水程度呈反比，重度脱水患儿是未脱水的0.04倍，中度脱水患儿是未脱水的0.13倍，轻度脱水患儿是未脱水的0.34倍。结合研究对象临床表现及粪便常规检查分析，大部分患儿属于病毒性肠炎，限于我院检验项目开展情况，本次研究共纳入447例进行轮状病毒检测，阳性病例为242例，阳性检查率为54.14%；其中研究组轮状病毒阳性检出率为45.49%，对照组检出率为38.03%，差异无统计学意义。本研究显示，研究组与对照组发病季节分布差异有统计学意义，秋、冬季节的发病率较高，与轮状病毒在该季节高发的流行特征基本一致。因此考虑腹泻合并惊厥的发生与轮状病毒感染有一定的关联性。既往国内有关腹泻合并惊厥的研究多以轻度胃肠炎伴良性惊厥(benign infantile convulsions with mild gastroenteritis，BICE)患儿为主要研究对象。BICE的病因及发病机制尚不明确，有学者根据BICE发病时间与轮状病毒肠炎的发病季节较为一致，并在部分BICE患儿脑脊液、血液、咽拭子和粪便检测到人类轮状病毒(human rotavirus，HRV)基因组和抗HRVIgG抗体，推测该病毒引起的中枢神经系统(central nervous system infection，CNS)感染是导致惊厥发作的主要原因[9]。关于BICE的研究表明，轮状病毒可以释放肠毒素NSP4诱导钙稳态，从而破坏或者直接侵袭中枢神经系统，导致疾病的发生。同时，该轮状病毒也可通过脑脊液直接造成神经毒性和神经递质失调。腹泻不伴脱水的患儿因大便次数少，随大便排出的病毒数量也少。本研究中包含BICE患儿，因此认为，腹泻不伴脱水的患儿体内病毒数量相较于腹泻脱水的患儿多，存留在机体内的病原体更易导致惊厥发生[10]。有研究显示，惊厥主要发生在胃肠炎的前3天，大多集中在24小时内，其提示病原体未经胃肠道排泄时更易导致惊厥的发生，病原体随着呕吐物及肠道分泌物排出后，惊厥的发生也随之减少[11]。另有研究认为婴幼儿患病毒性肠炎时，其惊厥阈值降低导致了反应性惊厥发生[12]。但该机制目前只是理论假设，未见科研实验证实。临床经验显示，肠道病毒感染易引起神经系统相关疾病发生，如病毒性脑炎的病原体大多为肠道病毒[13]。这些均提示肠道病毒在肠-脑相关通路中存在特殊的作用方式；另外，部分腹泻患儿易出现代谢性酸中毒，酸中毒既可通过影响细胞内外电解质水平加重其紊乱程度，也可直接干扰神经元细胞功能，均导致出现惊厥[14]。

本研究显示，CT和MRI异常的患儿发生腹泻合并惊厥的风险分别是CT和MRI正常的6.47和5.72倍，提示存在脑结构异常的患儿在胃肠炎诱因下，更易造成神经系统病变，从而发生惊厥。因此，这一人群应作为提前防护的重点对象，同时做好其家属的宣教工作。但在对照组患儿中，头颅影像学检查完成度较研究组明显减少，导致数据存在一定的偏移。

综上所述，女性患儿、年龄(1～<3岁)、呕吐持续时间(1天)、脱水程度(轻度)、CT和MRI异常均为患儿腹泻合并惊厥发生的危险因素。今后可进一步探索女性低年龄患儿(1～<3岁)体内代谢产物与其他患儿的差异，明确病因机制。目前由于临床治疗中缺乏对该病的认识，尤其在基层医院，易造成误诊、漏诊及治疗方案混乱等现象。明确这一类疾病的临床特点及相关因素，对临床的治疗决策有很大的影响，有助于早期明确诊断、合理治疗，可减少不必要的检查，避免过度治疗。另外还可对腹泻合并惊厥患儿进行远期随访，分析疾病预后，进一步提高对该疾病的认识。