水痘病毒性肺炎的MSCT特点及动态改变分析

王崇军，聂红琴，樊青青

（运城市第二医院放射科 山西 运城 044000）

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染性疾病，冬春季好发，儿童多见，近年来有逐渐增多趋势，尤其是成人水痘患者。临床上多有发热，发热同时或1～2 d迅速进入出疹期，肺内常常出现肺炎的改变，发生率大约为96%[1]。回顾性分析运城市第二医院2017年4月—2021年6月收治的行肺部MSCT检查的水痘患者，分析并总结其MSCT表现及治疗过程中的动态变化特点，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2017年4月—2021年6月运城市第二医院收治的45例水痘住院患者中，仅13例行胸部MSCT检查，对其临床与影像资料进行回顾性分析，13例患者中男性6例，女性7例，年龄为15～44岁，平均年龄（25.22±5.2）岁。

1.2 方法

所有患者均采用Philips Ingenfity flex 16排螺旋CT机行胸部扫描，扫描范围为肺尖到肋膈角水平，扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，扫描层厚：层厚与层间隔均为5 mm，重建层厚：层厚与层间隔均为1 mm，重建模式：iDose 2迭代重建，滤过模式：Lung Enhanced。

1.3 图像分析

将CT扫描所获得的图像资料传输到后处理工作站进行图像处理，由2位具有10年以上诊断经验的高年资放射科医生独立阅片，记录肺部影像学表现，包括肺内小结节影及分布特点、实变影、支气管壁增厚、小叶间隔增厚、纵隔淋巴结大小、胸膜肥厚等征象，仔细观察每一个病变的形态、大小、密度及边缘改变，给出独立的诊断意见。当意见不一致时，协商确定表现。

2 结果

2.1 临床表现

13例患者均有水痘接触史，临床症状以发热与出疹为特点，发热为中高热，38.5～40 ℃为常见，38.5～39 ℃11例，40 ℃2例；同时发热与出疹者6例，发热后1～2 d出疹6例，1例为5天后出现皮疹；伴有咳嗽2例，咳嗽咳痰1例，头痛2例，头痛、恶心3例，双肺听诊未闻及干湿啰音，1例出现肝区叩击痛。实验室检查：血常规WBC总数升高2例，最高者约为16.14×109/L，单核细胞、淋巴细胞轻度升高2例，12例患者CRP均有轻度升高，肝功能轻度异常5例，ALT升高5例，AST升高3例，最高ALT为123 U/L，AST为66 U/L。13例心肌酶谱、肾功能均正常（见表1）。

表1 13例水痘肺炎的临床特点

2.2 CT特点与动态改变

13例患者双肺散在多发小结节影，直径约为2～10 mm，分布在小叶中心与胸膜下；密度为中心密度高，周围为磨玻璃影，边缘模糊（肺部CT表现见图1），MIP显示结节大部分位于血管末梢；2例可见小叶样实变，边缘模糊；2例为弥漫性小结节影。2例伴有小叶间隔增厚，呈网结样改变，位于双下肺；11例6～8 d复查，小结节大部分完全吸收，没有吸收的较大结节明显变小，磨玻璃消失，边界清楚；1例13天后复查，肺内病灶完全消失。4例伴有小支气管壁明显增厚（肺部CT表现见图2），复查恢复正常；1例出现支气管树芽征改变，结节边缘清楚；该患者没有复查；8例患者出现双侧腋窝淋巴结增大，轻度增大，未见明显融合或融合趋势，1例伴有纵隔淋巴结增大，治疗后复查淋巴结轻度缩小，均未见消失。2例可见胸膜肥厚，未见胸腔积液，治疗后复查，肥厚胸膜完全吸收（具体见表2）。

图1 肺部CT表现

图2 肺部CT表现

表2 13例水痘肺炎的CT检查时间与CT表现

3 讨论

水痘-带状疱疹病毒属于疱疹病毒科a亚型，为双链DNA病毒，人是其唯一宿主，其致病机制目前认为：病毒吸入后在鼻咽部定植并大量繁殖，可能在单核巨噬细胞内复制并入血，向全身扩散，引起病毒血症导致全身各器官病变[2]。水痘病毒可以在皮肤、肺、肝脏、肾脏等多处侵犯，其尸检的内脏病理改变，以广泛多数小灶性坏死为典型特点，常伴有血管改变，佐证了水痘血行播散的特点。临床以发热为首发症状，随后0～2 d内出现典型的皮肤丘疹及水滴样疱疹，其特点为向心性分布，先出现于躯干和四肢近端，以躯干最为常见，次为头颈部，四肢远端较少，手掌、足底更少，为其确诊的特点之一。另外，皮疹呈分批出现，先为斑疹，然后丘疹、疱疹、结痂四个阶段，有时候四种表现同时出现，也是确诊水痘感染的特点。呼吸道症状较少，本组病例仅仅2例有咳嗽症状，1例有咳嗽及咳痰的症状，肺部听诊没有阳性体征。肝脏为第三位常见侵犯脏器，本组病例中5例出现肝功能异常。治疗后随着病情的好转，肝功能也完全恢复正常。

MSCT观察有助于发现早期病灶，清楚显示病灶与支气管血管束，胸膜之间的关系，确定其分布特点而进行相应的定性诊断。根据水痘患者尸检的肺部病理特点，分为三种情况：一为多发性坏死出血，大小为粟粒状至小叶状，周围肺泡内大量浆液及单核巨噬细胞填充，坏死灶附近小血管坏死和血栓形成；二为原发性水痘性肺炎的特点，为明显坏死的小支气管炎，远端肺小叶内为充满浆液与单核巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞；三为间质性支气管肺炎的改变。本组13例患者CT扫描均出现散在多发小结节影，直径约为2～10 mm，中心密度高，周围磨玻璃影，边缘模糊，呈点晕征改变，与病理表现的中心坏死，边缘浆液渗出相对应。2例弥漫分布小结节，结节分布于胸膜下及小叶中心，呈随机分布，为血行播散的特点[3]。治疗后部分结节完全吸收，未吸收的结节周围磨玻璃影消失，而表现为边界清楚的结节，应该为浆液、出血及炎性细胞吸收，中心明显坏死的部分吸收较慢所致。4例出现小支气管壁明显增厚，治疗后复查恢复正常；这种支气管改变可能由于水痘病毒沿呼吸道支气管传播时，引起支气管黏膜损伤坏死所致，属于原发水痘支气管肺炎的表现。一例出现树芽征表现，但由于没有复查资料，无法证实其为水痘肺炎引起还是合并其他病原体的感染，需要在以后的病例中观察。2例CT表现为双肺下叶小叶间隔增厚，其间夹杂小结节影，呈网结样改变，治疗后完全吸收，为间质性肺炎并肺部弥漫性结节的特点，该两例患者临床表现较重。在本组病例中8例出现双侧腋窝淋巴结轻度增大，增多，1例纵隔淋巴结肿大，但该组病例数较少，是否为其较为特征性的表现，还需继续观察与研究。

水痘肺炎主要CT特点为双肺散在多发点晕征改变，需与转移性肿瘤、急性或亚急性血行播散型肺结核、侵袭性肺真菌病等鉴别。双肺粟粒性转移的腺癌，虽然原发病灶非常小，不易发现，但该种转移虽有血行转移的特点，也常常合并淋巴道转移，以胸膜下分布较多，小叶间隔增厚并呈串珠样改变为其特点，支气管血管束增粗也有一定的鉴别意义，临床常有呼吸困难的改变，而没有发热症状、皮疹表现而区分[4]；急性或亚急性血行播散性肺结核病灶分布以中上野为主，大小，密度，分布基本一致，结节多边界清楚，而且临床虽然有发热症状，但不会出现典型皮疹的特点。侵袭性肺真菌病感染，以曲霉菌、隐球菌与白色念珠菌较为多见，患者常有免疫缺陷或长期抗生素或激素治疗史，CT表现有点晕征结节样改变，但同时合并实变、空洞等特点，较易鉴别[5]。

总之，水痘肺炎肺部MSCT主要特点为血行分布小结节影，中心密度高，周围磨玻璃影，边缘模糊，呈点晕征改变，较具有特征性，同时也可以出现小支气管壁的增厚及小叶间隔的增厚，病情较重的常常出现间质性肺炎及胸腔积液，所以当临床上发现并确诊为较重的水痘患者，应该及时进行胸部MSCT检查，出现上述征象应该考虑水痘病毒性肺炎的可能性，并可根据CT的表现预判疾病的严重程度。