ICU护士职业死亡回避量表的编制及信效度检验

死亡回避（death avoidance）指人们回避与死亡相关的事物与话题，不去面对、思考或讨论死亡，忌讳与死亡相关的字眼

。 目前国内外尚无职业死亡回避（professional death avoidance）的统一定义，本研究综合国内外文献

，将其定义为医务人员在工作中，回避患者死亡及与死亡患者相关的事物、话题和想法。“恶死”、“讳死”是我国文化对死亡最主要的认知，“死亡”常与不祥、晦气相联系，人们常对死亡避而不谈，难以坦然面对

。重症医学学会（societies of intensive and critical care）资料显示，全世界ICU 住院患者的死亡率平均为10%～29%

，ICU 护士与医院其他科室的护士相比， 会更高频率地面对患者死亡。 ICU 护士经历患者死亡时， 可能会产生职业悲伤，回避作为一种心理防御机制，能在一定程度上帮助ICU 护士免于受死亡、悲伤及无力感的影响

。但死亡回避与护士照顾临终患者的积极态度及死亡应对能力呈负相关

，不利于提供高质量的临终护理。目前国内外尚无测量职业死亡回避的量表，多使用死亡态度描绘量表修订版（death attitude profilerevised） 的死亡回避维度来评价护士对自身死亡或死亡意象的回避

，缺乏针对性。因此，本研究基于Papadatou等

的医务人员职业死亡回避研究，通过质性访谈、文献研究和护士小组讨论对ICU 护士职业死亡回避进行探索，初步编制ICU 护士职业死亡回避量表（professional death avoidance scale for ICU nurses，PDAS-IN），并进行了信效度检验，以期为准确地评估ICU 护士的职业死亡回避提供测量工具，为制定针对性的死亡教育培训方案及工作场所支持策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 构建量表条目池 Papadatou 等

的研究指出医务人员经历患者死亡时， 会通过回避行为来保护自己免于受丧失和悲伤的影响， 常见的回避行为包括情感封闭或精神麻木、 避免接触患者及其家属、将患者物化、投入到工作中。基于此研究，为进一步探索ICU 护士的职业死亡回避， 本研究以信息饱和为原则， 目的抽样选取护理过濒死或死亡患者并在ICU 工作时间＞6 个月的护士进行一对一半结构式访谈， 在选择研究对象时充分考虑研究对象的代表性，选取不同特征的ICU 护士。根据预访谈及课题组反复讨论修订形成访谈提纲：（1）您能跟我谈谈让您印象深刻的患者死亡时，发生了什么吗？ （2）您当时做了什么、说了什么、观察到什么？ （3）您当时是什么感受？ （4）其他同事是何表现？ 共访谈26 名ICU 护士，每次访谈时间均＞40 min。研究者于访谈结束后24 h 内将访谈录音逐字转录成文字，使用Colaizzi 七步分析法对访谈资料进行分析， 归纳和提取关于ICU 护士职业死亡回避的内容陈述后，由1 名量表编制专家和1名心理学专家对编码和主题的恰当性和正确性进行校对。 通过广泛检索、阅读、分析及整理文献对质性访谈结果进行补充， 结果显示， 在执业过程中，ICU 护士会尽可能地回避照护濒死患者或目睹患者死亡， 甚至想过要换到少接触死亡患者的科室。 必须得护理濒死患者时，ICU 护士会把自己的情感封闭、将患者物化并投入到工作中，以避免与患者建立亲近的关系。 在患者死亡后，ICU 护士尽量回避去看或触碰死亡患者、 接触死亡患者家属及与死亡患者相关的物品。 工作结束离开科室后，ICU 护士常回避谈论及思考死亡患者。 可见，ICU护士的职业死亡回避是一系列由护理濒死或死亡患者触发的相互关联的执业过程行为， 主要发生在上班期间， 不包含科室之外的患者死亡相关习俗、仪式、想法及行为，有别于个人生活中死亡回避的内容和范围，具有职业特异性。 本研究以此为基础，对相关陈述进行归纳、概括、合并后构建了ICU 护士职业死亡回避量表初始条目池。 ICU 护理专家组织科室14 名ICU 护士对初始条目池进行小组讨论，通过头脑风暴法，对条目池进行了补充和完善。 为与ICU 护士职业死亡回避真实体验贴合，同时考虑量表的可操作性，经过心理学专家、量表编制专家和研究团队成员讨论， 认为ICU 护士将情感封闭、 回避死亡患者家属及与死亡患者相关的物品、将患者物化及投入到工作中、讨论及思考死亡患者等回避行为， 均可用1～2 个条目表示其含义；回避接触死亡或濒死患者，既包括尽量回避照护死亡或濒死患者， 也包括不可避免得护理死亡或濒死患者时的回避行为，经分析整合，使用6 个条目进行评价； 职业死亡回避量表各条目共同反映ICU 护士执业过程中的死亡回避， 且验证性因子分析要求每个因子至少包含3 个条目，故最终确定量表为单维度， 共20 个条目， 采用Likert 5 级评分法，以1 分（非常不符合）～5 分（非常符合）计分，得分越高，表示ICU 护士在工作中面对濒死或死亡患者时， 更可能产生职业死亡回避。

高中阶段，是我们学习知识的重要阶段，我们必须充分意识到学习才是这一阶段的主要任务。而理财以及消费，我们可以将其作为生活的调剂品。很多学生就是由于分不清主次，沉迷于一些股票投资，荒废了学业，无法实现全面发展，这对于学生接下来的发展是极为不利的。进入到高三阶段，学习任务紧急、繁重，我们更要合理的处理学习和理财之间的关系，合理支配时间，及时舍取，适当放弃。

1.2 专家评定内容效度 本研究共邀请5 名专家评价量表初始条目内容的重要性及表述的适当性，包括量表编制与死亡教育专家1 名，心理学专家1 名，ICU 护理专家2 名，重症医学博士1 名，在线发送和回收专家评定表。 专家遴选标准为：（1）从事重症护理、重症医学、心理学、量表编制、死亡教育等相关领域；（2）本科及以上学历；（3）博士或具有副高及以上职称；（4）自愿参与本研究。 根据专家建议， 将条目 “我会尽可能避免接触死亡患者”改为“我会尽可能避免触碰死亡患者”，并修改部分表述不简洁准确、 有歧义的条目后形成了量表初稿。

产业结构除具有区域差异性外，也具有动态差异性，同一区域三大产业的发展也不尽相同，东部地区第三产业发展较快，产业结构升级水平高，中西部地区相对缓慢，东北地区产业结构波动性较大（江胜名和吴石英，2017）。就产业增长速度和产业产值构成，韩克恩、王璐（2017）使用偏离—份额分析法对东、中、西三大区域进行分析，发现东部产业结构发展势态良好，中部需推进服务业以增强产业间的关联性，西部应扩大经济规模使产业聚集化。

1.5 统计学方法 本研究直接从问卷星平台导出数据后， 采用SPSS 20.0、ViSta 7.9.2.8、AMOS 22.0统计软件进行数据处理和分析。 使用总样本进行各条目高低分组的差异性检验、 各条目及总分的Spearman 相关分析、内部一致性、折半信度检验，检验水准为α=0.05。 使用样本1 进行探索性因子分析和平行分析（parallel analysis，PA），样本2 进行验证性因子分析， 根据修正指标 （modification indices，MI）进行模型修正。 根据验证性因子分析结果中各条目与职业死亡回避间的路径系数，使用Exps 应用程序计算各因子的平均方差抽取量 （average variance extracted，AVE）和组合信度（composite reliability，CR）以评价量表的聚合效度。 采用内容效度指数（content validity index，CVI）评定量表的内容效度，包括量表水平的内容效度指数和条目水平的内容效度指数。

2.2.2 探索性因子分析与平行分析 基于特征值＞1，使用主成分分析法和Varimax 旋转，KMO 值为0.934，Bartlett 的球形度检验结果显著（χ

=2429.195，P＜0.001），共提取2 个公因子，因子1 的特征值为9.250，因子2 的特征值为1.082，碎石图显示从因子2 开始，因子之间变化较小。 因此，根据量表编制初始维度及碎石图，限定抽取1 个因子，使用主成分分析法和Varimax 旋转，各条目共同度均＞0.4，累积方差贡献率为61.669%（见表1）。进行平行分析以验证提取1 个因子的准确性， 结果显示实际测量数据的特征值曲线与模拟数据的特征值曲线在第1 与第2因子之间相交， 说明第1 个因子解释的变异与随机误差引起的变异具有显著的区别（见图1），第2 个因子，尽管其特征值＞1，但由于无法区分其变异是由真实情况引起还是由随机误差引起， 所以保留的价值不大

。

取5份100 g的藕片，放入300 g水中，分别加入浓度为1.0%，1.1%，1.2%，1.3%，1.4%的硬化剂，在硬化温度为30 ℃的条件下[15]，硬化2 h，根据感官评价选择合适的硬化剂浓度。

研究者在问卷星平台设置所有选项必填，且1 个IP 地址仅可填写1 次问卷，以保证调查资料无重复填写或漏填的情况。 共发放问卷438 份，逐份剔除填写时间＜3 min、规律作答的49 份无效问卷，有效回收问卷389 份，有效回收率为88.8%，使用SPSS 20.0 随机抽取194 份问卷作为样本1，剩余的195 份问卷作为样本2。 研究对象的年龄为19.0～50.0（29.9±6.0）岁；在ICU 的工作年限为0.7～30.0（6.1±5.1）年；女性330 名（84.8%）；护士118 名（30.3%），护师157 名（40.4%），主管护师93名（23.9%），副主任护师17 名（4.4%），主任护师4 名（1.0%）；无宗教信仰365 名（93.8%），基督教4 名（1.0%），佛教16 名（4.1%），伊斯兰教1 名（0.3%），其他3 名（0.8%）。

1.3 预调查 使用量表初稿，于2021 年6 月便利抽样选择某医科大学1 所附属三级甲等医院的ICU 护士进行调查，调查过程中结合使用认知性访谈，研究对象填写完问卷后，均会询问他们填完量表后的整体感受、量表是否容易理解、是否全面、有无需要补充的条目。 纳入标准为：已取得护士执业资格证书；在ICU 工作时间＞6 个月；护理过濒死或死亡患者；知情同意，自愿参与。 排除标准为：休假中的护士；调查时有严重身心疾病。共调查了42名ICU 护士，现场回收问卷，有效回收率100%。 根据预调查对象的反馈意见， 对量表初稿的语言表述进行了如下修改：（1）条目16“我会尽量回避谈论死亡患者”改为“我会尽量回避谈论死亡患者病情之外的话题”；（2）条目18“我会回避跟死亡患者相关的信息” 改为“我会回避与患者死亡相关的信息”。

应用SPSS 19.0统计学软件分析本研究所有数据，计量资料的描述以均数±标准差表示，采用t检验或方差分析进行比较；计数资料的描述以率或构成比表示，采用卡方检验进行比较；生存曲线的绘制采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用Log-rank检验，检验水准=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.2.3 验证性因子分析 采用最大似然法（maximum likelihood，ML）进行验证性因子分析，结果显示测量误差e1 和e2、e4 和e5、e13 和e14 之间的MI较大，考虑条目1 和条目2、条目4 和条目5、 条目13 和条目14 之间测量的特质类似， 理论上其测量误差也存在某种关联的可能，因此，以MI＞20 为标准，逐步选择上述条目间的测量误差设定共变关系，修正后的模型适配良好，见表2。

2 结果

2.1 项目分析 将量表得分降序排序， 以前后27%确定高、低分组，使用独立样本t 检验进行高、低分组的差异性检验，若差异有统计学意义，予以保留；反之，予以删除；结果显示各条目t 检验结果均显著（t=6.034～21.825，均P＜0.001）。Spearman相关分析显示各条目与总分相关性检验均显著（P＜0.001），但条目1“如果可以，我会尽量不去濒死患者病房”、条目4“我会祈求濒死患者不要在我上班期间死亡”、条目6“我会避免与患者讨论与死亡相关的话题”、条目11“我会尽可能避免死亡患者在科室停留太久”、条目20“我想换一份与死亡无关的工作”与总分的相关系数分别为0.381、0.388、0.329、0.260、0.381，＜0.4

，拟予删除；其余条目与总分的相关系数为0.588～0.799。 同质性检验（内部一致性信度）表明条目1、4、6、11、20 删除后，可提高克朗巴哈系数。 因此，删除这5 个条目后进行后续分析。

2.2.1 内容效度 邀请5 名专家进行内容效度评价， 包括2 名ICU 护理专家，1 名心理学专家，1 名量表编制与死亡教育专家和1 名重症医学博士。 量表的内容效度指数为0.933，条目内容效度指数为0.800～1.000。

2.2 效度分析

数据运营时代，场景背后是可量化的数据。数据流动性越强，生成的结构性场景也越多，用户需求数据越清晰，新场景创造与用户匹配度也越精准。

1.4 正式调查 采用便利抽样法， 于2021 年7 月在广东省广州、深圳、珠海、汕头、汕尾、东莞、中山、梅州、韶关、佛山、清远、茂名、惠州、湛江等地区的三级甲等医院选取ICU 护士进行调查，纳入和排除标准同预调查。利用问卷星发放问卷，问卷包括一般资料（包括年龄、性别、在ICU 工作年限、职称、宗教信仰）和ICU 护士职业死亡回避量表。

1.6 伦理审查 本研究已于2020 年12 月2 日通过了南方医科大学生物医学伦理委员会的审查，审批号为：南医伦审[2020]第16 号。

2.2.4 聚合效度 验证性因子分析结果显示各条目与职业死亡回避间的路径系数为0.607～0.857，表示职业死亡回避对各条目有代表性；使用路径系数计算平均方差抽取量（average variance extracted，AVE）和组合信度（composite reliability，CR），以验证量表的聚合效度，结果提示量表的平均方差抽取量为0.561，＞0.5；组合信度为0.950，＞0.8，可见量表的聚合效度良好

。

2.3 信度分析 经项目分析、 效度分析后，15 个条目的ICU 护士职业死亡回避量表Cronbach α 系数为0.953；将量表条目奇偶折半后，进行Spearman 相关分析， 并使用Spearman-Brown 公式校正， 量表的Spearman-Brown 折半信度系数为0.963。

3 讨论

3.1 ICU 护士职业死亡回避量表编制的意义和科学性 由于我国传统文化对死亡的忌讳， 目前大陆地区尚未广泛开展死亡教育，ICU 护士在照护濒死或死亡患者时，未做好充分的准备，更可能发生职业死亡回避，这不利于ICU 护士有效应对患者死亡事件及提供高质量的临终护理服务

。 本研究基于Papadatou等的医务人员职业死亡回避研究， 通过半结构式访谈、文献阅读与分析，探索ICU 护士执业过程中的死亡回避，经过护士小组讨论、专家评定、小样本预调查、正式调查后初步编制了ICU 护士职业死亡回避量表，丰富了职业死亡回避相关研究，有利于准确地测评ICU 护士的职业死亡回避，以期为制定提高ICU 护士死亡应对能力及临终服务质量的死亡教育方案提供依据，具有一定的科学性。

3.2 ICU 护士职业死亡回避量表效度良好 本研究确定了包含1 个维度， 共15 个条目的ICU 护士职业死亡回避量表，累积方差贡献率为61.669%。 验证性因子分析显示， 量表的模型适配良好 （χ

/df=2.884，RMSEA=0.099，CFI=0.929，TLI=0.914，IFI=0.929，NFI=0.896）。 量表的平均方差抽取量为0.561，＞0.5；组合信度为0.950，＞0.8；各条目的路径系数均＞0.6，可见量表聚合效度良好

。 量表较全面地反映了ICU 护士的职业死亡回避， 条目1、4、5、7、10、15 反映ICU 护士回避接触濒死或死亡患者；条目8、9 反映ICU 护士回避与死亡患者相关的物品；条目6、11反映ICU 护士回避死亡患者家属； 条目2 反映ICU护士在照护濒死患者时，将其物化，主要投入到实际工作中； 条目3 反映ICU 护士将自己的情感封闭，回避与濒死患者建立亲近的关系；条目12、13、14 反映ICU 护士回避谈论和思考死亡患者， 这同Papadatou 等提出的医务人员职业死亡回避行为相对应， 且与本研究对职业死亡回避的定义及访谈结果一致。量表的内容效度指数为0.933，条目内容效度指数为0.800～1.000，内容效度良好。

3.3 ICU 护士职业死亡回避量表信度良好 量表的Cronbach α 系数为0.953，＞0.8；Spearman-Brown 折半信度系数为0.963，＞0.8，据此可认为量表具有良好的信度

。 研究对象填写问卷后，可能因关注职业死亡回避而改变行为， 研究小组认为测量的变量本身不稳定，故未检验重测信度。

4 结论及本研究的局限

本研究编制的ICU 护士职业死亡回避量表具有良好的信效度，包含1 个维度，共15 个条目，可用于测评ICU 护士的职业死亡回避。 本研究采用便利抽样法选取研究对象，可能存在选择偏倚。由于目前尚未见医务人员职业死亡回避的相关量表， 故无法检验校标效度。 本研究仅以广东省ICU 护士作为研究对象，今后的研究可考虑跨地区、人群对本量表进行修订和完善。

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