浅谈治咳喘病的整体观念、辨证论治之思想

摘要：咳喘病之病变部位在肺，但五脏六腑、内伤外感均可令人咳喘，非独肺也。醫者应从整体出发辨证论治，不能以肺论肺。肺属金，肾属水，金水相生，久病咳喘必伤及肾，肾气失纳，咳喘并发。土生金，脾属土，脾虚、脾寒、脾湿均可生痰，上注于肺阻碍肺气之肃降产生咳喘。心肺相连，脉络互通，患咳喘日久必伤心脏，心血瘀阻，不利肺之宣降，致使咳喘加重，心肺互损，形成恶性循环。肝属木，喜条畅，恶抑郁，肝郁可伤及肺，致咳喘胸闷胸痛，心烦不宁，肺郁易阻遏肝之干旋至生痰饮，形成痰气交结。咳喘病者多由外感引发，往往又兼内伤，医者应辨别其各占比列之多少，给以相应之治法。咳喘类疾病其脉象、舌象之诊断意义与它科疾疾病有具明显特色，不能相题并论。

关键词：咳喘疾病，五脏六腑，外感内伤，脉舌辨证。

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

引言：治咳喘病首先要注意外感内伤之辨证施治，大多数患者外感内伤具备，要有较强之整体观点。辨识该病之证应放在关键位置，以此作为指思想，再参合脉舌之变化，作进一步之定夺。证不明，脉舌也无从讨论。辨别脉舌应围绕着咳喘病人的病理机制，演变规律来作病理分析，不能以它科疾病之脉理舌象来诊断咳喘患者之脉舌变化。

正文：咳喘病之病变中心部位在肺，五脏六腑均可令人咳喘。然肺主气，主敷布津液，通调水道下输膀胱。故肺病多气滞，气滞则津液凝结而生痰饮，痰气交结，咳喘胸闷乃发。除肺脏之外，其余诸脏腑即使气滞未必生痰。导致肺脏之病变大多由外感引起，日久伤及内脏，以至内伤外感合病，胸闷咳喘乃发。六淫外感伤及肺卫，生冷油腻，油炸煎炒伤及脾胃，皆可引咳嗽暴发。因治疗不及时，或医者未按照肺之生理功能，先开后降，先表后里之治疗法则进行治疗，肺气受困，痰饮气滞未得到及时解散。日久肺气不宣，心血失氧，血不营运，血脉瘀阻，诸脏受损，身体每况愈下，以至不救。肺气失宣则咳，肺气失降则喘，肺之支气管变形肿胀痉挛则会引起哮鸣如水鸡声。肺病咳喘，不论有痰无痰，痰多痰少，均必须化痰以止咳喘。肺部无限之津液来源脾肾之气化供给，脾土生肺金，脾之精微物质无时无刻往肺脏不断输入，若肺脏因外感或内伤冷热而不能及时宣降，则极易引起咳喘吐痰。肺肾又是金水相生，肺因邪束而生痰，正常之津液不能下荫肾脏，华盖失固，肾失肺津之养护，则肾气日衰，肾气失固，肾不纳气致气浮而喘。一般新伤外感只咳不喘，此时不论咳多久则仍是第一期肺病。因久咳不止而喘，则已进入第二期肺病。咳喘不止，肾气日衰，心血瘀阻，心肺俱病，咳喘短气不足以息，此时已进入第三期肺病。肺肾相生，肾气因咳喘日久而逐渐衰弱，肺失其养，则肺之生理功能每况愈下，此时极易感冒，致咳喘频发，肺之器官组织必深受其害。心肺二脏脉络相互偱环，肺气不顺，则供氧不足，氧气不足则血循环受阻，逐渐形成肺源性心脏病。血难循环，肺失血养，血虚则气失载体，致肺气更弱。在心肾衰竭期之咳喘病，若脾阴虚损，饮食减少，则所生之痰饮也少，从而形成干咳干喘，此时应以滋补肺脾肾为主，一切降气通腑，化痰陷胸，宣肺解表之品均宜慎用，切忌滥用独用。

至于如何辨证论治，则要从证脉舌去综合分析。但针对咳喘病患者之立法用药，应以症状为主，脉舌次之。证就指咳嗽之缓急，有力无力，日夜咳喘孰轻孰重，随季节之变化有无关系，是喘多咳少，还是咳多喘少。再结合痰色黄白，青绿，紫黑红赤诸色，以及痰之形状，如鱼冻样粘痰，拉丝粘痰，泡沫痰，稀涎痰，米羹样白痰，以及吐痰量，咳痰量少为干咳、量多为湿痰咳，痰粘滞喉间难于咯出多为顽痰，燥痰。咽痒痰少咳嗽，鼻塞流涕，形寒体酸多属外感，夜间咳嗽多属内伤，胸闷咳嗽多为内伤外感。咳喘患者多兼不同程度的胸闷，胸部憋闷致极，见气粗气逼而喘者为胸肺痰水闭阻，治以化痰导泻为主，宣肺次之。见气喘气粗，喉间痰鸣，大便秘结者以降气平喘，化痰通腑为主，稍兼宣肺解表。见胸闷气短，不敢动，动则气短不续者多为肾不纳气之虚喘，治以补肾纳气为主，慎用解表。治咳分外感内伤，外感急性咳嗽，包括外感六淫，和饮冷吸寒，暴食油炸煎炒过度。内伤咳嗽包括五脏六腑病变涉及肺脏而咳。咳喘病则宜首分虚实，次分寒热，其病变机制比单纯咳嗽更复杂，就咳喘而言，重在平喘，次在止咳。治哮鸣如水鸡声者又有别于咳喘之治法，喘而哮鸣者其气管必变形或生有异物，治宜祛风利窍兼化其异物。喘而哮鸣患者，其舌质多紫暗，其脉多涩滞，此风瘀入络，治宜熄风解痉，化瘀入络，此哮喘可以“风哮”名之。哮喘并发者重在治哮，轻于平喘。

咳喘患者之舌苔变化有其独特之涵义，与它科之病理机制完全不同，比如舌头红赤，舌苔黄厚，不一定代表心火旺，禁止使用凉心泻火之品。舌红无苔，不一定代表肺肾阴虚，舌苔黄腻不一定代表肠胃有湿热。舌质红舌苔黄厚有时可温可补，舌质红降不宜凉血散血，却可辛温散寒以化痰饮。舌体胖，苔水滑，只宜温阳，不宜健脾燥湿。胸闷苔黄腻，有时可滋阴养血。有时面唇黧黑，舌质紫暗之咳喘病人，不作血瘀阻络论治，而以滋阴暖肾，补肾纳气，益气养血论治。舌质红有时可在配伍中加温阳补火以温化痰饮。舌绛苔黄，口渴，看似阴虚火旺，但治疗并不急于滋阴凉血，补水救火。有时舌苔白润，痰质稀薄，却在方中重用石膏。从可此举例可知，咳喘患者之舌象诊断与其它各科之舌象诊断有其特色，其含义完全不同，不能以舌论舌，否则极易引起误诊，错诊。因此舌象之诊断具有很大的随机性，灵活性，并不是千篇一律的，一本舌诊论，如果不与具体病情联系起来综合分析，是很难有多少实际价值的。所以我们不能神话舌诊学，又不能离开舌诊学，一切都要从具体病情出发，围绕疾病的病理机制展开辨证论治，着重整体观念，万变不离其宗，这样舌苔之诊断价值就更高，更耐人寻味。

咳喘病人之脉象变化无外乎27种，与它科类似，但其含义却相差甚大，不能与它科之脉理去诊断咳喘病人。正因咳喘病人之病理机制、演变规律与它科不同，其脉理也随之改变。比如弦脉，大多代表肺部饮阻气滞，很少作肝郁论治，一般不宜疏肝理气之品。滑脉代表痰气交阻，蕴郁肺经作咳喘。与痹症脉滑，痰留肢节之治法用药相差甚远。与癌症脉滑，痰毒深伏之病理机制，不可相提并论。与肝炎脉滑，多属湿热阻于肝胆之病理机制，也有天差地别。脉数疾在它科病中多属热甚火旺，而咳喘病多为寒郁化火，不散其寒化其饮，其数脉终不能平静。咳喘病人之脉浮多与太阳经郁闭有关，而高血压病之脉浮，普遍属于阴虚阳亢，化风上扰。也有很多咳喘病人见弦滑脉，数脉，弦脉，沉细脉，弦细脉，在配方中均宜麻黄以解太阳之表，不必拘于浮紧之脉。咳喘患者见肢冷，恶寒，脉沉细，因咳喘严重，咳痰较多，不能与夹义伤寒之亡阳欲脱之症统论之。知其同，又求其异，单平脉诊是很难定夺的。如果医者，精于咳喘疾病之辨证论治，又善于从整体出发，宏观调控，即使脉舌未见到，立法处方也可做到八九不离十，疗效也是可以肯定的。反之，医者不知辨证，只拘于脉舌之论治，就等于刻舟求剑，则很难准确诊断病情。

治肺病就应从肺之正常生理功能去了解患病时之病理变化。用药处方则胸有成竹，不会离题大远。肺之生理功能主宣降，司开合，通调水道，下输膀胱，气灌大肠，分秒离不开脾肾之养护。知其郁闭而宣解之，知其逆上而清肃之，知其滞而清之化之，理顺之，导泻之，知其不足则补之养之，填充之。补是为了祛邪，泻是为了安正，补泻兼施，是为了更吻合病理机制，解决其病理矛盾，则可安抚娇脏。肺主气，治肺病咳喘，以气分药用得较多，但理气之同时必兼化痰，肺因痰阻而气逆，故理气化痰降逆之品对咳喘病患者来说，堪称王道之治法。肺主宣，肺气宣则水津布于皮毛腠理，间接的起到利水排痰之效。肺主开合，与肾遥相呼应，在肾不纳气，肺肾两虚之情况下，补肾纳气，肺肾同补，则华盖合而肾坚固，肺肾相生，精气自化，喘息自平。肺主通调水道，在胸水不利，肺气受阻而咳喘气逼时，利胸肺停水从膀胱而出，正符合肺之通调水道下输膀胱之生理功能，可收立竿见影之效，真是顺其生理则昌，逆其生理则亡，投其所好，避其所恶，通其所堵，补其所须，则可收事半功倍之效。此乃中医辨证论治之精髓，整体现念，宏观调控之法宝。

作者简介：赖道文，1962年11月10日出生，江西省赣州市上犹县油石乡淸溪村赖屋组赖道文。本人自幼酷爱中医，如饥似渴，刻苦钻研中医40年，写有中医心得笔记200多万字，正式书稿80多万字，不久将来准备出版。