单一腹直肌外侧切口开放复位内固定双柱髋臼骨折

任昆明，朱温帅，高加智，刘 军，孙学成

（潍坊市人民医院创伤骨科，山东 潍坊 261000）

髋臼骨折大多为高能量损伤［1］，据统计髋臼骨折占骨盆骨折的2%～5%［2］，多数需要手术治疗，恢复股骨头与髋臼匹配，减少创伤性关节炎的发生率［3-4］。髋臼骨折为关节内骨折［5］，关节内骨折需要达到解剖复位，坚强固定，这就需要对骨折端的充分显露，良好的显露是解剖复位的前提［6］。目前双柱髋臼骨折采用髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路及前后联合入路，均具有其局限性。笔者自2015年开始采用腹直肌外侧入路治疗双柱髋臼骨折，2016年9月—2019年7月将符合纳入标准的双柱髋臼骨折共32例，应用单一腹直肌外侧切口治疗，现将手术技术及临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者入院给予持续下肢骨牵引或外固定架临时固定，给予输血、输液纠正休克，维持生命体征平稳，行骨盆正位（图1a）、患侧闭孔斜位（图1b）、髂骨斜位（图1c）X线片及骨盆CT检查，以明确骨折类型及骨折移位情况，术前抗凝、消肿等综合治疗。

1.2 麻醉与体位

所有患者均采用气管插管全麻，仰卧位，患侧膝部下方铺以软垫，屈膝屈髋位。

1.3 手术操作

气管插管全麻后，患者取仰卧位，患侧膝部垫高，屈髋屈膝。取患侧髂前上棘与脐连线中外1/3与髂前上棘与耻骨联合中内1/3连线作长约7 cm切口（图1d），依次切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，用骨膜剥离子向内外侧钝性剥离皮下脂肪进一步显露腱膜表层，切开腹外斜肌腱膜及腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜外脂肪，在腹膜外向远端触摸深环，在深环内侧触摸耻骨支并用手指钝性分离，此时显露死亡冠及闭孔神经，此为第一窗；将腹膜牵向内侧，用骨膜剥离子钝性剥离表层脂肪组织，显露髂腰肌、髂外动静脉及股神经，不单独分离神经、血管束，将神经、血管束作为整体拉向内侧，从髂腰肌及神经、血管束间隙进入显露前壁、前柱、四方体、坐骨大切迹、坐骨棘、后柱、腰骶干神经及骶髂关节，此为第二窗；用骨膜剥离子将髂肌从髂骨上剥离，将髂肌与腰大肌牵向内侧，显露髂骨内板，此间隙为第三窗。首先从第三窗，霍夫曼拉钩插入髂缘，骨膜剥离子将髂腰肌紧贴骨面推向内侧并用“S”拉钩阻挡，显露第三窗，复位髂骨翼，克氏针临时固定，塑形钢板固定髂缘；将神经、血管束用橡皮条提起，配合“S”拉钩显露第一、二窗，保护闭孔神经，结扎死亡冠，切开髂耻筋膜，牵引下肢，Schanz螺钉提拉髂骨翼，纠正内外旋，复位关键骨块及前柱，克氏针临时固定（图1e）；骨钩提拉后柱，球头钉棒向外上方推压四方体并复位，同时钢板塑形并固定前柱，置入梳状螺钉固定四方体。在骶髂关节下缘下方约1.5 cm，外侧约2 cm出为定位点，触摸坐骨棘并顺行打入拉力螺钉固定后柱，亦可用髂坐钢板固定，C形臂X线机透视骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位，显示骨折端复位良好，大量生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理

术后预防性应用抗生素24 h，术后第2 d拔除引流管，复查骨盆正位（图1f）、闭孔斜位（图1g）、髂骨斜位（图1h），常规抗凝至术后35 d。术后第2 d开始行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩锻炼，术后6周双拐辅助半负重下地，12周弃拐负重行走，术后4、8、12周门诊复诊，以后每隔3个月复诊，观察骨折愈合情况、术后疼痛、髋关节功能等。

图1 患者，男，47岁，车祸伤至髋部疼痛3 h，诊断：双柱髋臼骨折，行腹直肌外侧手术治疗 1a:术前骨盆正位X线片示髂耻线、髂坐线不连续，双柱骨折 1b:闭孔斜位X线片示髂耻线不连续（前柱骨折），后壁完整 1c:髂骨斜位X线片示髂坐线不连续（后柱骨折） 1d:腹直肌外侧入路体表标记 1e:术中前柱的显露及临时固定 1f:术后骨盆正位X线片示骨折对位良好，钢板位置良好 1g:闭孔斜位X线片示前柱复位良好，后柱螺钉位置良好 1h:髂骨斜位X线片示后柱复位良好，后柱螺钉固定有效未在关节腔内

2 临床资料

2.1 一般资料

本组双柱髋臼骨折32例，其中男14例，女18例；年龄21～72岁，平均（36.42±4.73）岁。21例车祸伤，11例高处坠落伤。入院后行骨盆CT示双柱髋臼骨折，骨盆挤压试验及分离试验阳性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有手术均顺利完成，1例出现脂肪液化，换药后愈合；手术切口6～8 cm，平均（7.01±0.42）cm；随访9～24个月，平均（14.73±2.34）个月；手术时间 95～170 min，平均（105.29±37.62）min；术中出血量 300～1 500 ml，平均 （420.17±23.50）ml；术后复查骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及骨盆CT，按照Matta影像学评估标准［7］评估：优21例，良7例，可4例，优良率87.50%。末次随访应用改良Merle D'Aubigne和Postlel［8］髋关节功能评价：优19例，良8例，可4例，差1例，优良率84.38%。

3 讨论

双柱髋臼骨折为复杂骨折，又称“浮动髋”［9］。髂腹股沟入路、改良Stoppa是经典的髋臼前方入路，但具有一定局限性。朱仕文等［10］认为髂腹股沟入路主要用于前壁、前柱及部分横行骨折的固定，对四方体及后柱显露不够充分，固定有限。凌健等［11］报道髂腹股沟入路并发症达27.5%。李东哲等［12］报道改良Stoppa入路很好的显露四方体，但对高位髂骨及骶骨骨折却难以显露。

腹直肌外侧入路由改良Stoppa入路发展而来，由樊仕才［13］根据人体腹壁解剖首先描述。李正宾等［14］报道单一腹直肌外侧入路能够充分显露四方体并能够后效固定。滕范文等［14］报道单一腹直肌外侧入路较Stoppa入路能够更好地固定髋臼前柱及同侧骨盆。本研究应用腹直肌外侧入路治疗双柱髋臼骨折，能够直视四方体及后柱，视野更为宽广，能够达到解剖复位并坚强固定。腹直肌外侧入路既规避了因髂腹股沟入路刺激髂血管束和诱发腹股沟疝等风险，又解决了因Stoppa入路显露不充分而过度牵拉神经造成的弊端。

本研究认为，腹直肌外侧入路手术创伤小、出血少、并发症少，主要因以下几点：（1）腹直肌外侧切口为纵行切口，与肌纤维走行一致，肌间隙进入，不离断肌肉，减轻对神经、血管束牵拉；（2）分为三个窗口，每个窗口显露不同，根据骨折位置显露不同窗口，不仅能够减少剥离，同时对骨折端暴露清晰，并且可充分松解腰骶干神经；（3）复位后柱，直视下行后柱螺钉的固定，减少因闭合穿钉带来的风险；（4）股神经、髂外动静脉不必细致分离，作为整体进行操作，减少牵拉伤；（5）可采用漂浮体位，联合后方K-L入路固定后壁骨折。

本技术的局限性：当低位双柱髋臼骨折时，由于切口近段皮肤等软组织阻挡，后柱螺钉方向调控困难，很难朝向坐骨打入，不能够有效固定后柱。

综上所述，腹直肌外侧切口又称比基尼切口，能够采用较小的切口对双柱髋臼进行坚强固定，具有创伤小、显露清晰、并发症少、学习曲线短等优点，近期效果明显，值得推广。