老年和非老年社区获得性血流感染病原菌分布及耐药性差异分析

张丽琴，刘聪，邹坚，邹淑慧

（江西省赣州市人民医院检验科，江西 赣州 341000）

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是起病急、病情变化迅速、病死率高的全身感染性疾病。社区获得性血流感染(Community acquired blood stream infections,CABSI)是BSI的其中一类[1]，国内外文献显示在不同地区、不同医疗机构中CABSI病原菌的检出具有较大差异[2-3]，而对老年人与非老年人CABSI的报道不多见。了解老年人与非老年人CABSI的病原学特点与药敏情况，为临床合理性的起始治疗提供依据。本研究对我院收治的249例CABSI的临床及微生物学资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月至2019年10月诊断为CABSI 249例患者的临床资料与实验室数据，并将研究对象分成两组，老年组（≥60岁）119例，男性61例，女性58例，年龄60～94岁，平均（73.02±8.44）岁；非老年组（＜60岁）130例，男性77例，女性53例，年龄1～59岁，平均（41.59±17.07）岁。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 BSI的诊断 血培养分离出病原微生物，发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战[1]，并合并下列情况之一：（1）有入侵门户或迁移病灶；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；（3）有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；（4）收缩压＜90 mmHg，或较原收缩压下降＞40 mmHg。

1.2.2 CABSI的诊断 入院时已存在或入院48 h内发生的BSI[4]，且本次BSI与上次住院无关。

1.2.3 排除标准 剔除同一患者同一部位分离的重复菌株及血培养常见的皮肤污染菌株，如类白喉棒状杆菌、微球菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌等，而凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）至少需在不同时间采血2次或多次培养阳性才可确定为病原菌[1]。

1.3 方法

1.3.1 血培养的采集 按照《CLSI M47-A血培养的原则和规程》[5]进行标本的采集与培养。

1.3.2 细菌鉴定与药敏试验 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》（第3版）进行[6]，细菌鉴定和药敏试验采用美国BD Phoenix全自动微生物分析系统进行，按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）制定的抗菌药物敏感性试验执行标准（M100-S25）判断药敏[7]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923，均购自卫生部临检中心。

1.3.3 数据分析 应用WHONET 5.6分析细菌耐药数据，SPSS 19.0软件进行其余数据的统计学分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CABSI的科室分布情况 老年组CABSI和非老年组CABSI主要来自于急诊科、急诊ICU、消化内科，前者三个科室共占58.8%，后者占43.8%。其余科室检出较少。

2.2 两组CABSI的基本临床特征 119例老年组CABSI合并基础疾病71例（59.7%），最常见的基础疾病是糖尿病（19.3%）和脑血管疾病（15.1%）；130例非老年组CABSI合并基础疾病50例（38.5%），最常见的基础疾病是慢性肝病（15.4%）和糖尿病（13.1%）。两组在合并基础疾病（χ2=5.252，P=0.022）上有差异。见表1。

表1 两组CABSI同时合并基础疾病的比例情况

2.3 两组CABSI的病原菌分布 119例老年组CABSI共检出128株病原菌，复合菌感染9例；130例非老年组CABSI共检出135株病原菌，复合菌感染5例。两组均以革兰阴性杆菌的检出为主，分别占71.9%和66.7%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌居多；革兰阳性球菌中老年组凝固酶阴性葡萄球菌的检出率较高，占10.2%，非老年组则是金黄色葡萄球菌检出率较高，占8.2%。见表2。

表2 两组CABSI的病原菌分布及构成比（%）

2.4 主要革兰阴性杆菌耐药率比较 老年组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶（ESBL）率分别为51.5%和36.4%，高于非老年组的48.1%和4.2%；两组大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率无明显差异（P＞0.05），均检出碳青霉烯类耐药大肠埃希菌；老年组肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率高于非老年组（P＜0.05），对其它常用抗菌药物的耐药率无明显差异（P＞0.05），未检出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。见表3。

表3 两组CABSI 153株革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.5 主要革兰阳性球菌耐药率比较 两组葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率无明显差异（P＞0.05），未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。见表4。

表4 两组CABSI主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性（%）

3 讨论

BSI病死率高、预后差，及时有效的抗菌药物治疗对其预后的保护性作用明显[8]。了解老年人与非老年人CABSI的病原菌构成及耐药性，有助于早期合理的经验性治疗。

本监测资料显示，老年组CABSI与非老年组CABSI均主要来自于急诊科、急诊ICU、消化科，这与其收治的疾病病种有关。急诊科和急诊ICU收治的多为危重脓毒性休克患者，而消化科CABSI主要与继发于肝硬化、化脓性梗阻性胆管炎有关。

老年患者因机体脏器功能减退、免疫功能低下、基础疾病较多，是CABSI的高危人群，文中显示最常合并的是糖尿病及脑血管疾病，不同于张晓琳报道的心血管疾病及恶性肿瘤[9]；文献称糖尿病患者因糖代谢异常，造成机体高糖环境下细胞免疫及体液免疫功能紊乱，从而罹患血流感染的风险将显著增高[10]。而脑血管疾病患者因高龄、意识障碍、长期应用抗菌药物及侵入性操作，不仅增加了BSI的风险，还会导致病死率增高[11]。非老年组CABSI合并糖尿病和慢性肝病不在少数，慢性肝病患者由于单核巨噬细胞系统功能障碍、机体免疫力下降，易发生BSI[12]。老年组合并基础疾病高于非老年组，差异明显（P＜0.05），提示合并基础疾病多的老年患者，是BSI的易感人群，更易罹患BSI。而年龄＞65岁、合并3种以上基础疾病还会增加多重耐药菌BSI的风险[13]。另有文献报道除基础疾病外，不同年龄段BSI的原发感染灶也有区别，老年患者多以呼吸道为主，非老年患者以泌尿系统居多[14-15]。

研究结果显示，两组CABSI病原菌分布均以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌居前两位，与文献报道一致[3]。而革兰阳性球菌中老年组凝固酶阴性葡萄球菌的检出较多，非老年组则是金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌群的检出较多，说明老年人与非老年人CABSI菌种分布差异主要在革兰阳性球菌的检出上。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤的正常寄居菌，近年来随着激素、免疫抑制剂、广谱抗菌药物的广泛使用以及侵入性操作的增多，使其成为BSI中常见的病原菌之一，特别是免疫力低下的老年患者易见。另外，非老年组中草绿色链球菌群的检出值得关注。草绿色链球菌群是条件致病菌，除了是细菌性心内膜炎常见病原菌之外，也常引起腹腔及血流感染[16]。

文中两组社区来源的大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率无明显差异（P＞0.05），阿米卡星的耐药率最低，出现了对碳青霉烯类耐药的菌株。碳青霉烯类药物是治疗肠杆菌科细菌最强有力的武器之一，而抗菌药物的不合理使用造成的选择性压力是耐药的重要原因之一。因此，临床医生更应重视抗菌药物的合理使用，根据药敏结果及时升降阶梯治疗，减少或延缓耐药株的出现。老年组和非老年组大肠埃希菌的产ESBL率分别为51.5%和48.1%，低于钟敏报道的56.3%[17]，高于CHINET细菌耐药监测网的45.2%[18]，表明不同地区不同年龄CABSI中大肠埃希菌产ESBL率居高不少，应引起临床医生重视。老年组CABSI检出的肺炎克雷伯菌产ESBL率为36.4%，高于非老年组的4.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），造成了对头孢菌素类（头孢他啶除外）抗菌药物耐药的明显差异，而头孢他啶耐药率无明显差异，可能与本地区流行CTX-M型ESBL基因型有关。临床医生治疗由肺炎克雷伯菌所致CABSI时因根据不同年龄段合理用药。另外，值得欣慰的是两组社区来源的肺炎克雷伯菌均未对碳青霉烯类耐药，亚胺培南等碳青霉烯类仍可作为重症BSI的首选用药。两组葡萄球菌均未对万古霉素、利奈唑胺出现耐药，对常用抗菌药物耐药率也无明显差异，但仍需关注MRS的检出。

综上所述，我们在起始治疗CABSI时，除了考虑患者常见基础疾病、感染部位等，还需注意不同年龄段可能出现的病原菌及药敏的差异，以便及时经验性选用合理抗菌药物治疗。