广西壮族自治区农村小学口腔健康促进模式成本效果分析

龋病是儿童时期最常见的口腔疾病

，随着中国经济发展及人们生活方式的改变，龋病在中国，尤其是在农村地区有上升的趋势，2015 年第四次全国口腔健康流行病学调查显示，我国农村地区12 岁儿童患龋率比2005 年增长了11.4%

，同时农村地区缺乏口腔人力资源

。因此，亟待探讨适合农村地区的口腔健康促进模式，提高农村地区儿童口腔健康水平。为此，广西壮族自治区开展了多种形式的口腔公共卫生项目，其中包括自2015年在广西壮族自治区田东县、天等县、大化县、靖西市、隆安县开展的“农村义务教育阶段学校小学生口腔健康促进计划”项目，形成了口腔保健相关物品发放、口腔健康教育、基层教师培训等多种方式相结合的口腔健康促进模式，本研究对该项目口腔健康促进模式的防龋效果与经济学效果进行评估。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2015 年11 月对项目地区农村一年级学生的患龋情况进行基线调查，随后对目标小学一年级学生进行项目干预。根据项目参与情况，将在一年级接受项目干预且2020 年仍在读的1 329 名六年级学生纳入干预组，一年级后由外校陆续转入，未能接受过项目干预的1 323 名六年级学生纳入未干预组。由于研究对象均来自项目地区，因此该地区一年级学生患龋情况可代表自然状态下未干预组的基线患龋情况。

信任问题的动态博弈得出的结论是：好的法治环境下，作为股东的委托人对作为经理的代理人的信任会实现，同样，作为经理的代理人会选择诚实守信。在坏的法治环境下，上市公司经理人的欺骗会盛行，而且在坏的法治环境下，由于起诉产生的司法成本高，不起诉会成为上市公司股东的理性选择。

1.2 口腔健康促进模式

该项目的口腔健康促进模式为：①给刚入学的一年级学生免费发放含氟牙膏及牙刷；②对小学教师开展口腔健康教育技能培训；③给目标小学发放口腔健康教育相关材料，学校在一年级开展口腔健康教育，教师给新生上一节口腔健康知识课，一年级下学期开展一次以口腔健康保健知识为内容的主题班会。

1.3 模型建立

使用TreeAge pro2019 建立决策树模型见图1，根据患龋情况将干预组、未干预组儿童各分为患龋、未患龋2 种健康结果，并纳入成本参数、效果参数后运行模型进行成本效果分析。

1.4 模型参数

单因素敏感性分析评价各参数的改变（在基础值± 20%或95%置信区间内变动）对ICER 的影响程度，并绘制龙卷风图。采用蒙特卡洛模拟的方法，将参数按三角分布模拟1 000 次进行概率敏感性分析，评价各参数随机取值对ICER 的影响。

项目干预后，干预组恒牙患龋率54.8%，龋均1.36 ± 1.64，均低于未干预组患龋率（68.6%）与龋均（2.15 ± 2.50），两组间差异有统计学意义（

＝53.842，

＜0.001，

＝717 296.000，

＜0.001），见表1。

1.5 评价指标

成本效果分析的指标采用增量成本效果比（incremental cost- effectiveness ratio，ICER），即增量成本（incremental costs，△C）与增量效果（incremental effectiveness，△E）的比值（ICER＝△C/△E），当△C＞0，△E＞0，ICER＞0 时，说明项目干预消耗的成本及获得的健康效果均大于不干预的方案，此时引入一个外部参考值λ，即支付意愿（willingness to pay，WTP），当△E＞0 时，ICER＜WTP，认为项目干预相对于不干预的方案是具有成本效果优势的。因缺乏该地区人群支付意愿调查的研究，本研究以每颗龋齿充填治疗费用乘以非干预的自然状态下人群的龋均，估算龋病防治的支付意愿，治疗费用由实地调查各目标地区医院、民营诊所、社区门诊的收费情况并咨询专家意见获得。

干预组男725 人，女604 人，平均年龄7（6，7）岁，未干预组男726 人，女597 人，平均年龄7（6，7）岁，两组儿童的性别、年龄差异无统计学意义（

＝0.028，

＝0.867，

＝865 797.500，

＝0.436）。干预组的恒牙患龋率为17.7%，龋均0.31±0.79，项目地区一年级儿童恒牙患龋率（17.2%）、龋均（0.31 ±0.78），差异无统计学意义（

＝0.096，

＝0.757，

＝1 097 651.000，

＝0.792）。因此，两组儿童资料（性别、年龄、患龋情况）均衡可比（

＞0.05）。

1.6 敏感性分析

1.4.1 效果参数 参照第四次全国口腔健康流行病学调查检查标准

，由经过培训并通过标准一致性检验，Kappa 值均大于0.80 的5 名口腔医师完成2 652 名学生的患龋情况检查。效果参数为龋病流行病学指标，包括患龋率、龋均、患龋人数，其中，患龋率、龋均为防龋效果分析的指标，患龋人数为成本效果分析的效果指标。

1.7 统计学分析

本文对京津冀城市群土地综合承载力与区域经济发展系统变量的面板数据进行单位根检验，避免出现PVAR模型的“伪回归”现象。由检验结果可知：在1%显著性水平下，除Breitung检验外，土地综合承载力、人均GDP、地均第二、第三产业增加值变量的一阶差分序列均通过平稳性检验(见表1)。总体来看，3个变量序列均为一阶单整序列I(1)，故对其进行面板协整检验,从而分析系统变量之间是否存在面板协整关系。其中，LLC检验、Breitung检验、IPS检验、Fisher-ADF检验滞后阶数均根据AIC准则自动选取。

综上所述，在主观因素方面，影响牙龈组织颜色改变的因素主要有年龄、皮肤颜色、性别、皮下动脉的充盈情况、色素的沉着等[24]；在环境因素方面，影响牙龈组织颜色改变的因素主要有刷牙次数、饮用咖啡、吸烟以及修复体等[25]。其中对于环境因素影响牙龈组织颜色的相关研究较少。

2 结 果

2.1 基线调查

广垦旅游集团2016年9月由广东农垦旗下广东农垦燕岭大厦有限公司、广东绿色国际旅行社和北京赛达福出租汽车有限公司整合而成。

2.2 防龋效果分析

1.4.2 成本参数 本研究从政府的角度，采用结构分析法测算项目费用，主要包括人力成本、材料成本、项目运转成本。①人力成本＝Σ 参与项目的人员为本项目投入的工作日数×日工资收入，其中，工作日数按实际参与活动的小时数进行折算（以每工作日8 h 计算），日工资收入根据2016 年、2020年《广西统计年鉴》卫生行业从业人员平均工资计算（以每年250 个工作日计算）。②材料成本：通过采购支出明细统计购置项目发放的含氟牙膏和牙刷、儿童口腔健康保健手册、口腔健康检查的一次性材料、非一次性设备（便携式牙椅、光源等）的费用。③项目运转成本：财务系统中项目经费支出中用于实施所需差旅费、邮寄费、印刷费、培训讲座费用等。由于无法获得产生的间接成本数据，因此只计算项目实际产生的直接成本。以2020 年为基准，按3%贴现率进行贴现。

2.3 成本效果分析

单因素敏感性分析中，模型主要参数的基础值与范围见表2。通过龙卷风图可知，在本研究中对ICER 影响最大的是干预组的患龋人数，见图2。概率敏感性分析中，经蒙特卡洛1 000次模拟结果见图3，显示在WTP（390.23 元/人）斜线下方的散点代表项目干预与不干预相比，ICER低于支付意愿且具有成本效果优势的概率为92.2%，模型稳健性较好。

使用SPSS26.0 软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，若不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney

检验，计数资料以频数（%）描述并进行卡方检验。

＜0.05为差异有统计学意义。

2.4 敏感性分析

干预组总成本88 377.56 元，未干预组总成本30 809.02 元，△C 为57 568.54 元，△E 即干预组相比未干预组减少的患龋人数为180 人，ICER 为319.83 元/人，即每避免1 名儿童患龋需花费319.83元，按照目前龋齿充填治疗费用181.5 元/颗及未干预组的龋均2.15 来计算，估算WTP 为390.23 元，△E＞0，ICER＝319.83＜390.23。

医院制剂只限于在所在医疗机构生产和使用，与市面上流通的药品相比，使用范围和需求量小；同时，作为社会供应不足或无法供应品种的补充，每个制剂品种都有其独特的生产工艺及步骤、长短各异的生产周期。因此，与药厂的流水线生产形成明显反差，医院制剂生产投入大、批产量少，难以形成规模化生产，导致固定成本无法有效分摊，生产成本远高于药厂市场流通药。高投入、低产出是医院制剂的显著特征之一。

3 讨 论

学校是儿童培养健康行为习惯的重要场所

，在儿童行为转变的关键时期，培养口腔健康的良好习惯

，并一直保持到成年期，对健康产生长远的有益效果

，效果达到最大化，因此在入学时免费提供牙膏牙刷及口腔健康教育资料，有利于儿童在接受学校口腔健康教育的过程中逐渐养成良好的口腔健康习惯，刷牙率得以提高

，患龋率得到控制。一项研究表明

，使用单纯的口腔健康教育模式，3 年后干预组儿童患龋率比对照组低3.4%，而本研究发现与未干预的儿童相比，接受项目干预的儿童患龋率降低了13.8%，比单纯的口腔健康教育的防龋效果好，其原因可能是本项目口腔健康促进模式增加了免费的牙膏牙刷发放，并充分发挥小学教师的监督、促进作用。虽然项目干预后与同地区未接受干预儿童的患龋情况相比，得到较好的龋病预防效果，但仍高于2015 年第四次全国口腔健康流行病学调查广西壮族自治区农村地区12 岁儿童恒牙患龋率，这可能与调查地区的社会经济发展水平差异有关，本项目的目标县均为2015 年国家级贫困县，贫困人口众多，较低的家庭收入对儿童的口腔健康将产生不利影响

，同时，目标县因父母外出务工导致留守儿童问题突出，不利于儿童养成良好的口腔健康行为习惯，大部分留守儿童上学前很少刷牙，超过70%儿童每天进食各类含糖食物

。另外，由于本项目经费有限，干预措施主要在小学一年级实施，若在投入经费足够的情况下，干预措施可覆盖1～6年级，项目防龋效果将会得到一定程度的提高。

作为公共卫生项目，除评估项目的疾病防控效果，进行成本效果分析既是项目评价的重要环节

，也为政府财政的投入提供科学依据

。在口腔公共卫生项目的研究和决策中未得到充分利用

，针对儿童的口腔健康干预措施的成本效果分析比较少。本研究通过成本效果分析得出，每避免1 名儿童患龋花费319.83 元，低于龋齿充填治疗价格，说明本项目的经济学效果较好。由于不需要依赖临床专业设备、材料，节约了材料成本，另外，投入相对较少的专业人员给小学教师进行口腔健康教育技能培训，使基层教育者队伍不断扩大，实现将实施口腔健康教育的主体从口腔医务工作者转化为小学教师，节约了人力成本，利用有限的卫生资源发挥最大的社会效益，采用这种模式更加经济，适合在广西壮族自治区农村地区开展。随着项目深入开展的同时，近几年口腔预防适宜技术的防龋效果得到了研究证实

，当然，为了进一步增加项目的防龋效果，考虑增加口腔预防适宜技术的应用，同时还需要进一步完善口腔健康促进模式的监督和评估体系。

本研究首次对该项目的口腔健康促进模式开展经济学效果评估，并证明了其经济性、有效性，为逐步探讨具有广西壮族自治区特色的“口腔健康促进模式”并推广至全区提供了科学依据。但是，本研究存在以下不足：①以该地区一年级儿童患龋情况代表未干预组的基线患龋情况；②选取政府的角度开展评估，未考虑间接成本，而人力成本计算依据广西壮族自治区卫生行业从业人员年平均工资，具有一定的地域局限性。

Wu ZJ participated in program implementation， analyzed the data and wrote the article. He HY and Yu XT analyzed the data. Ma F and Liu QL participated in program implementation and data collation. Zeng XJ participated in program implementation， determined the framework of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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