超声引导菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量的影响

李华天

茂名市中医院 麻醉科，广东 茂名 525000

0 引言

过往由于医学条件有限，进行手术的肺癌患者术后的存活率较低[1]，且伴随多种并发症，给患者带来了不可逆的伤害[2]。而今随着医疗手段的进展，临床上在行胸外科疾病的开胸治疗时，胸腔镜手术正逐步取代传统开胸术[3]。加强围术期的管理，制定科学有效的手术方案十分重要[4]。随着超声技术的发展[5]，TPVB被广泛应用于胸科术后镇痛，但操作难度大，易造成气胸和低血压等并发症的出现[6]。有学者发现[7]，RISS用于胸腔镜术后镇痛可能有更好的效果。基于此，本研究选取64例全麻下行胸腔镜肺叶切除手术患者为研究对象，探讨超声下TPVB与RISS的麻醉恢复质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年5月-2021年5月本院全麻下行胸腔镜肺叶切除手术的64例患者为研究对象，随机等分为对照组和研究组，每组各32例。对照组中，男女比例为16∶16，年龄区间为44～72岁，平均（58.67±2.38）岁，BMI为22～30kg/m2，平均（26.94±2.31）kg/m2，手术时间为（85.63±14.57）min，阻滞平面为（6.74±0.67）T，ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级20例。研究组中，男女比例为17∶15，年龄为45～76岁，平均（57.82±2.55）岁，BMI为21～30kg/m2，平均（25.74±2.53）kg/m2，手术时间为（86.10±14.63）min，阻滞平面为（6.71±0.66）T，ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级19例。统计学分析两组患者的一般资料，无统计学意义（P＞0.05）。研究经本院伦理委员会同意通过。

纳入标准：①患者术前24h内未服用过镇痛类药物；②患者本人与家属同意研究；③患者耐受性较好。排除标准：①患者凝血功能异常合并肝肾功能疾病；②穿刺部位感染；③患有精神疾病或认知功能障碍。

1.2 方法

行手术的两组患者在全麻诱导前首先行神经阻滞。侧卧位且手术一侧朝上，前下伸展患者阻滞侧上肢目的向外移动肩胛骨。穿刺前为患者注射2mg的咪达唑仑以及5μg的舒芬太尼。选择8～14MHz的高频线阵探头，个别肥胖患者可选用2～6MHz的低频突阵探头。对照组患者行超声引导下的TPVB，利用探头寻找T5横突后旋转探头与脊柱垂直，微调探头至超声影响上横突消失出现下关节突切面。穿刺针从探头外侧垂直皮肤进入后，调整方向使针尖穿透肋横突上韧带，抵达椎旁间隙。回抽无血无气后，推注25mL+0.33%罗哌卡因。研究组行超声引导下RISS阻滞，先进行菱形肌-肋间肌平面阻滞，超声定位在肩胛骨内侧缘第5～6肋处，超声图像清晰显示。穿刺方法同上，针尖到达注药靶点注射25mL+0.33%罗哌卡因。随后进行低位前锯肌平阻滞，探头向外侧和尾侧移动，放置于腋后线后方，肩胛骨下角下方第7～8肋水平。超声图像清晰，穿刺方法同上，针尖到达注药靶点注射25mL+0.33%罗哌卡因。

1.3 观察指标

①采用视觉模拟疼痛评分记录两组患者在术后2h、4h、12h、24h以及48h的VAS疼痛评分[8]，包括静息时与活动时两种，分数越高患者疼痛感越强；②记录两组患者术后舒芬太尼用量、进食时间、术后下地时间以及住院时间；③记录两组患者手术的超声定位、穿刺、注药以及操作总时间和穿刺针深度；④观察两组患者出现的PACU低氧血症、气胸、术后肺不张及恶心呕吐等并发症情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件分析数据。正态分布的计量数据表示公式为（）组间采用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时段静息与活动时的VAS评分对比

在静息与活动时，术后2h、4h、12h、24h以及48h，两组患者的VAS疼痛评分均无统计学差异（P＞0.05），见表1，2。

表1 两组患者术后不同时段静息时的VAS评分对比（，分）

表1 两组患者术后不同时段静息时的VAS评分对比（，分）

表2 两组患者术后不同时段活动时的VAS评分对比（，分）

表2 两组患者术后不同时段活动时的VAS评分对比（，分）

2.2 两组患者镇痛情况对比

相比对照组，研究组患者的术后舒芬太尼用量更少，术后进食时间、下地时间及住院时间均更短（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者镇痛情况对比（）

表3 两组患者镇痛情况对比（）

2.3 两组患者手术情况对比

两组患者的注药时间无明显的差异（P＞0.05）；与对照组相比，研究组患者超声定位时间、穿刺时间、操作总时间更短且穿刺针深度更浅，差异显著（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者镇痛情况对比（）

表4 两组患者镇痛情况对比（）

2.4 两组患者并发症概率对比

研究组患者的并发症概率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症概率对比[n（%）]

3 讨论

肺癌为临床上常见的恶性肿瘤之一，早期多无症状[9]，待患者出现明显症状时多数已发展至中晚期，此时，患者多进行以手术治疗为主的综合治疗[10]。但传统的开胸手术由于医学条件有限会带来一系列的并发症，给患者带来严重伤害[11]。而今随着医疗的进展，胸腔镜手术正逐步取代了传统开胸手术[12-13]。由于胸壁神经分布复杂，加上术中穿刺针刺激胸膜及肋间神经，行胸腔镜手术的患者经常出现术后剧烈疼痛的情况，不仅给患者带来了痛苦，同时也影响其康复[14]。菱形肌-肋间肌-低位前锯肌阻滞作为一种新的阻滞技术，已证实能解决部分术后疼痛的情况[15-16]。

本次研究结果显示，两组患者术后不同时段静息与活动时的VAS评分情况，两组患者在术后2h、4h、12h、24h以及48h的VAS疼痛评分在静息与活动时均无统计学差异（P＞0.05）。与对照组相比，研究组患者的术后舒芬太尼用量更少，术后进食时间、下地时间及住院时间均更短（P＜0.05）。除此之外，两组患者的注药时间无统计学差异（P＞0.05），研究组患者超声定位时间、穿刺时间、操作总时间均较对照组更短，穿刺针深度更浅，差异有统计学的意义（P＜0.05）。研究组患者的并发症概率低于对照组（P＜0.05）。分析数据认为，麻醉质量的好坏在很大程度上决定了手术效果，尤其对于行开胸手术的患者，不仅要考虑麻醉的起效时间，术后麻醉恢复时间也是决定患者病情的要素之一。临床中提出不同模式下的超声引导麻醉阻滞可能对麻醉恢复有不同效果，对该研究行胸腔镜肺叶切除术的患者，术后疼痛情况决定着短期内患者的生活质量，行超声引导RISS组与TPVB组的患者术后不同时段疼痛情况基本相当，表明二者对患者术后的疼痛缓解效果基本一致。另外，研究组的手术情况以及术后进食、下地等情况更优则说明RISS组的麻醉恢复效果优于TPVB组。可能原因在于菱形肌-肋间肌组织间隙表浅，医学上更加容易辨认出结构组织，超声显针清晰，使得穿刺难度大大降低，可以快速完成穿刺注药。相反，TPVB阻滞穿刺针与皮肤角度较大，穿刺针显影难度大，穿刺过程复杂费时，注药时长明显增加。

综上所述，超声引导RISS较TPVB对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量更好，患者的手术情况更优，并发症概率更低，值得推广应用。