某部队近10 年军事训练相关骨折伤残特点分析

杨森，高捷，段燚东，冯立亮，纪向辉，李素艳，黄幼玲，张旭辉

1 陆军第 83 集团军医院 骨科，河南新乡 453000；2 陆军第 83 集团军空中突击第 161 旅卫生连，河南新乡 453000；3 陆军第 83 集团军合成第 193 旅合成四营卫生排，河南安阳 455000

军事训练伤是造成部队战斗力减弱、非战斗减员的重要原因。当前军事训练伤已成为部队卫生防病控制的关键[1]。军事训练性肌骨损伤位列军人疾病谱之首，尤其是骨折，是导致功能障碍和致残退役的主要原因[2]。做好致残率高的骨折的防治，是新时期军队训练伤研究的重要内容。但目前我军军事训练相关骨折的伤残特点研究还不够深入，缺乏对骨折训练伤致残规律的大样本调查研究，导致其指导方向欠缺一定的针对性。基于此，本研究拟系统分析某部队官兵近10 年军事训练相关骨折的伤残发生特点和规律，为部队科学施训、减少骨折发生提供参考。

资料与方法

1 资料来源 调阅2010 年1 月-2019 年12 月某部队存档的军事训练伤人员评残资料。纳入标准：1)因骨折训练伤致残；2)达到评残标准并通过伤残鉴定。排除标准：1)尚未参评或主动放弃评残的骨折训练伤人员；2)通过伤残鉴定但第一诊断并非骨折训练伤。

2 诊断标准及分析指标 按照国际疾病分类编码(ICD-10) 确定训练伤诊断名称[3]。在参加军事训练过程中因外伤所致骨结构的连续性完全或部分断裂诊断为创伤性骨折[4]。在较大强度训练后某部位无明显诱因出现较为固定的疼痛，且影像学提示有应力性损伤者诊断为应力性骨折[5]。同一伤员患有两种或两种以上训练伤，以第一诊断作为统计结果。参照《军事训练伤诊断标准及防治原则》(WSB38-2001)的判定标准对病例进行分类[6]。根据《军人残疾等级评定标准(试行)》，将军人伤残等级由重至轻分为1～ 10级，其中1～4 级为严重功能障碍，完全丧失劳动能力；5～ 6级为中重度功能障碍，大部分丧失劳动能力；7～10 级为轻度功能障碍，部分丧失劳动能力。采用流行病学描述性分析方法从伤员基本情况、骨折发生部位、骨折损伤类型、骨折发生时间、伤残等级分布等方面对骨折发生特征及致残特点进行分析。

3 统计学分析 所有数据经Excel 2019 录入和汇总。采用SPSS24.0 统计软件进行数据分析，以频数、构成比等对资料进行描述性统计。采用χ2检验或Fisher 精确检验比较不同性别、年龄、职级、伤残等级和骨折部位的组间差异，采用Bonferroni 法检测年龄、职级和骨折部位占比中各亚组间的差异。检验水准α=0.05。使用GraphPad 8.0 统计软件绘制统计图。

结果

1 伤员基本情况 2010 -2019年，某部队共发生军事训练伤致残4 156例，其中骨折致残1 303例，占比31.35%。男性1 287 例(98.77%)，女性16 例(1.23%)；年 龄≤20 岁24 例(1.84%)，21～30 岁950 例(72.91%)，31～ 40 岁285 例(21.87%)，＞40 岁44 例(3.38%)；军官140 例(10.75%)，士兵1 163 例(89.26%)，士兵中含军士552 例(42.37%)，义务兵611 例(46.89%)。见表1。

表1 骨折训练伤致残官兵基本情况

2 骨折发生位置 从骨折发生的身体部位看，下肢的骨折最多(41.90%)，其次是上肢(38.30%)、躯干(18.88%)和头颈部(0.92%)，见图1。从骨折发生的具体骨骼看，前5 位分别是腰椎(16.96%)、肱骨(11.28%)、股骨(9.13%)、外踝(8.98%)、桡骨(8.21%)，见图2。

图1 1 303 例骨折训练伤致残身体部位分布

图2 1 303 例骨折训练伤致残具体骨骼分布

3 骨折损伤类型 创伤性骨折928 例(71.22%)，应力性骨折375 例(28.78%)。创伤性骨折和应力性骨折21～ 30 年龄组发生率最高。创伤性骨折中军士的占比最高(44.29%)，而应力性骨折中义务兵的占比最高(58.93%)。创伤性骨折最常发生的部位是下肢(48.28%)，其次是上肢(43.21%)，而应力性骨折最常发生的部位是躯干，其中腰椎峡部裂占应力性骨折的47.73%。两种伤型比较结果显示，在年龄上，21～ 30 岁年龄组的创伤性骨折占比显著低于应力性骨折，而31～ 40 岁和＞40 岁年龄组的创伤性骨折占比更高。在职级上，军官和军士创伤性骨折的占比显著高于应力性骨折，义务兵应力性骨折占比更高。在骨折部位上，上下肢和头颈部的创伤性骨折占比显著高于应力性骨折，躯干的应力性骨折占比更高。两组在性别和伤残等级方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 创伤性骨折与应力性骨折的特征比较(n,%)

4 骨折发生时间 从月度分布看，1 月、3 月与10 -12 月骨折发生例数相对较多，占全年的50.73%，其中11 月份达到峰值154例，占全年的11.82%，见图3。从年度分布看，2010 -2017 年总体呈增长态势，其中2015 -2017 年增长幅度最大，2017 年达到峰值410例，占比31.47%，2017 年后逐年下降，见图4。

图3 1 303 例军事训练相关骨折发生月度分布

图4 1 303 例军事训练伤相关骨折发生年度分布

5 伤残等级分布 本文所纳入的骨折相关训练伤人员均通过伤残鉴定，骨折伤残疾等级主要集中在8～ 10 级(98.47%)，表现为轻度功能障碍。见表3。

表3 骨折伤残等级分布

讨论

随着军事训练强度和难度的不断加大，实战化演练日趋增多，军事训练伤的发生不容忽视，其中骨折发生率较高。周青阳等[7]通过分析2019 年某部队539 例新发训练伤，发现急性骨折发生率为26.34%。史玉兰等[8]的研究结果显示，因训练伤住院的患者中骨折伤员占42.35%。美军一项针对6 年间住院伤病员的调研显示，导致住院治疗的首要损伤类型为骨折[9]。军事训练中骨折的发生率一直居高不下，直接影响参训人员的训练、战备、执勤等任务。因此，积极开展骨折的流行病学调查和防治工作，对有效降低骨折发生，减少官兵伤残，维护部队战斗力具有重要意义。

本研究发现，军事训练相关骨折致残主要集中于21～ 30 岁的官兵。有研究表明，年龄是军事训练性肌骨损伤主要风险因素之一，急性创伤性骨折常见于年轻军人，其风险随年龄的增长而降低[10]。本研究中士兵骨折致残者占比达到89.26%，其中46.89%为义务兵。一项针对某海军陆战队士兵的研究指出，军训期低于2 年的士兵相比军训期2 年之上的士兵，骨折发生率显著增加[11]。本研究中义务兵服役年限均小于2年，是骨折训练伤致残的主要人群，考虑主要与年轻士兵体能储备不足、身体素质较差、精神容易紧张、防护意识欠缺等因素有关[12]。

本研究发现，下肢骨折占比最多，其次是上肢、躯干和头颈部，这与国内外的研究报道一致[1,9,13]。各军事训练项目均是在下肢支撑的条件下完成的跳、跑、投、跨等一系列复杂的技术动作,并要求在短时间内表现出最大速度和力量,或在较长时间内不断运动。因此，下肢在高强度持续活动中易骨折。本研究中下肢骨折最常发生的部位是股骨。股骨近端是创伤性骨折的好发部位，常见于索降和空降训练，与着陆时姿势动作变形和下肢冲击力过大导致股骨轴向暴力压缩与旋转有关[14]。股骨中远端则是疲劳性骨折的高发部位，本研究中股骨中远端疲劳骨折占股骨骨折的52.9%。其发生率高与股骨中下1/3 处骨硬质逐渐移行骨松质，变为一薄层骨皮质，成为下肢应力集中部位有关[15]。在长期高负荷军体训练，包括连续跨越障碍物和长跑耐力训练中，肌肉会因疲劳引起不协调收缩，减轻股骨的动力载荷，在不对称应力、剪切力及重力影响下，股骨中远端部骨质反复受到破坏，形成微小裂隙或骨质断裂，此基础上可因轻微外伤而发生完全骨折。有研究指出，对于大腿内侧、膝关节疼痛超过2周，经适当休息症状不能缓解的官兵，应早期行X 线检查，一旦发现股骨中下1/3 骨皮质存在透亮线，应立即给于充分休息，可以避免股骨应力骨折发展为完全性骨折[16]。

本研究中，肱骨和腰椎分别是上肢和躯干骨折中受累最多的部位。军事训练中的投弹骨折是肱骨骨折的常见原因，常表现为肱骨中下段螺旋形骨折，部分伤员合并桡神经损伤[17]。本研究中投弹骨折占肱骨骨折的67.7%，其中12.2%伤员合并桡神经损伤。在组织投弹训练时应先让官兵掌握正确的投弹姿势和动作要领，及时纠正错误动作，严格按照训练大纲的标准开展训练[18]。本研究中腰椎峡部裂占躯干骨折的72.76%，占应力性骨折的47.73%。腰椎峡部裂在军人中的发病率可达到9.7%，通常认为是在峡部发育异常的基础上受到反复的腰部过伸、旋转和剪切应力所致的疲劳性断裂[19]。腰椎峡部裂保守治疗效果差，带来的下腰疼痛等症状严重影响到部队的日常训练和军事作战能力，通常需要手术干预[20]。因此应当加强对腰椎峡部裂的认识和预防：1)在新兵入伍时加强筛查，早期鉴别出脊柱和峡部发育异常人群；2) 在日常训练中注重科学组训，避免长期、单一的训练科目，对于有下腰背部疼痛的官兵，应尽早就医确诊和治疗，防止病情进展；3)在训练中应注意加强官兵腰腹核心肌群力量训练，提高腰椎核心稳定性。

本研究表明，相比应力性骨折，创伤性骨折发生率和致残率更高。创伤性骨折往往是高能量、暴力性的急性损伤，常表现为粉碎性的不稳定骨折，好发于四肢，其中桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折、内外踝骨折、胫腓骨骨折都是其主要损伤类型。战术训练、障碍训练、器械训练是导致创伤性骨折的主要科目[21]。有研究显示，强化核心肌肉力量、增加身体灵活性、柔软性和平衡性训练，能有效降低急性肌骨损伤的发生率[22]。同时，在训练时应保持注意力高度集中，避免负面情绪引起的肌肉、韧带、关节僵硬和动作变形等，利于预防和减少四肢创伤性骨折的发生[4]。应力性骨折的影响因素包括性别、种族、骨密度、肌肉力量、既往骨折史、入伍前体育锻炼情况、训练强度主观感受等因素，这些危险因素都与士兵身体素质有潜在的相关性[11]。补充维生素D 与钙、步态训练、穿减震鞋垫、改善饮食结构、慎用非甾体抗炎药、入伍前进行有计划、持续性的适当强度的体育活动等都是应力性骨折的有效预防策略[23]。

季节和气温是训练相关肌骨损伤的独立风险因素[24]。本研究发现，每年1 月、3 月和10 -12 月是骨折发生人数较多的月份。该部队地处北方，冬春季节气候寒冷，身体功能进入状态周期长，这对军事训练造成很大影响。充分的准备活动有利于降低冬春季节急性肌骨损伤的发生率，可通过慢跑、肩部环绕、抱膝臀蹲、高抬腿跑、后退步燕式平衡等热身运动把四肢和腰部的肌肉活动开，增加骨关节灵活性和协调性，有效预防骨折训练伤[25]。同时要减少严寒时期危险课目的训练，必要时佩戴专业护具，防止因碰撞引发骨折。

本研究中骨折致残占同期军事训练伤致残总数的31.35%，伤残等级多集中在8～ 10级，以轻度功能障碍为主。随着我军卫勤保障能力的不断提高和训练伤救治关口的不断前移，骨折发生人数从2018 年开始逐年下降。但骨折致残率高，因此有必要进一步提高骨折的早期诊治水平。基层卫生机构是完成遂行卫勤保障的主体，要采取帮带、进修等方式加强基层医疗机构的骨折现场救治和处置能力，一旦发生骨折，要抓住黄金救治时间，及时做出准确判断，及早采取恰当措施，完善后送救治体系，最大程度减少骨折所致的畸形和功能障碍，提高治愈水平，降低伤残率。

总之，骨折是军事训练伤致残的主要类型，扎实做好军事训练相关骨折的预防对于保障官兵健康、降低部队伤残率尤其重要。未来还需要大样本的更科学、系统的调查来准确反映我军不同军兵种骨折的发生特点与影响因素，探索更具针对性和可行性的预防措施，保障实战化作训任务的顺利实施，不断提升部队战斗力。