中药保留灌肠治疗输卵管性不孕的研究概况

罗世兰 宾雪英 程 玲 邹琼芳

成都市双流区妇幼保健院，四川 成都 610200

由输卵管积水、输卵管周围组织粘连、输卵管炎等因素引起的不孕称为输卵管性不孕。近年来，输卵管性不孕成为临床常见问题，占不孕不育患者中的25%～35%左右[1]。西医在临床上多应用超声监视下输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影(Hysterosalpingography，HSG)、内窥镜技术、生育镜技术等，但是采用上述内窥镜手术、通液术后，存在粘连复发率高、异位妊娠等问题[2]。中医学根据患者病因病机辨证施治，常用方法有口服、灌肠、熏蒸、热敷、理疗、磁疗、针灸、穴位注射等[3-4]。其中中药保留灌肠疗法历史悠久，疗效肯定，且操作简便，患者接受度高，成为中医妇科领域一大特色疗法，占据重要地位。本文将从中药保留灌肠法治疗输卵管性不孕的临床应用、灌肠药物分析、给药方法等方面进行综述。

1 输卵管性不孕的病因病机

输卵管性不孕的诱因可能是先天性输卵管发育异常、盆腔感染性疾病或者盆腔医源性手术(异位妊娠术、子宫浆膜子宫浆膜下肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥离术等)。“不孕”一词首见于《周易》：“妇三岁不孕”，作为病名则首见于《素问》：“督脉者……此生病其女子不孕”。《沈氏女科辑要》中“子宫之底……，其珠化为乌有。”是历代中医典籍中最早对子宫和双侧附件的描述。《景岳全书》记载“……胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两岐，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右”，其中的“两歧”则等同于输卵管。对于输卵管性不孕一词虽未直接提及，但可以囊括到中医妇科的“月经不调”“癥瘕”“热入血室”或者“断绪”等范畴。《神农本草经》云“瘀去自能有子也”，说明活血化瘀疗法对不孕患者的疗效显著。《无子侯》中记载“妇人夹疾无子……冷热不调，而受风寒，客于子宫”，可见寒邪也是妇人不孕的重要因素。女子孕育依赖先天之本，元气之根，肾气充盈则任脉通、冲脉盛。《素问上古天真论》曰：“七七任脉虚……无子也。”《傅青主女科》论述了妇人情志不遂肝气郁结对生殖功能的影响。

《中医妇科学》将输卵管性不孕的常见证型分为湿热瘀滞型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、寒湿凝滞型、肝郁脾虚型、肾虚血瘀型六大类。治疗上多以活血化瘀为基础，佐使清热利湿、行气通络或健脾补肝肾等药物。张雨婷[5]对100例输卵管阻塞患者的中医证候进行统计，结果显示分布最广的是肝郁气滞证、肝郁胞宫证、胞宫血瘀证，占七成左右。影响因素分析显示具有月经后期、痛经症状与输卵管的通畅度呈现出一定关联。王全乐[6]对107篇相关文献进行梳理发现，瘀滞胞宫的文献最多、其次为湿热瘀结，占比分别为59.60%、15.15%。即“瘀滞”为病机的核心，冲任受损，瘀血内阻，导致两精不能相合。林碧娟等[7]以“化瘀”为出发点，用介入再通术联合化瘀通管汤灌肠(黄芪、桂枝各20 g，茯苓、桃仁、当归、赤芍、川芎各15 g，三棱、牡丹皮、莪术、皂角刺、败酱草、路路通、通草各10 g，甘草6 g)结合双柏散外敷治疗，结果不仅能够改善患者临床症状，还能有效调节血液流变学异常，促进患者生殖功能的恢复。

2 灌肠疗法

2.1 历史沿革 灌肠疗法[8]最早起源于埃及，当地人模仿神鸟朱雀的行为从肛门注水清洗肠道。后来随着文明的发展进步，在古希腊、古印度、古巴比伦开始有利用灌肠治疗疾病的记载。中药保留灌肠疗法在我国历史悠久，最早可追溯到东汉时期张仲景所著的《伤寒杂病论》： “阳明病， 自汗出。若发汗，小便自利者， 此为津液内竭，虽鞭，不可攻之。当须自欲大便， 宜蜜益导而通之。若土瓜根及大猪胆汁， 皆可为导。”最早利用的工具则是竹管，张仲景言“以小竹管……内入谷道中”。到了东晋时期《肘后备急方》在使用方法上有了创新：“治大便不通， 土瓜根捣汁。筒吹入肛门中， 取通。”后世发现的敦煌遗书医学卷P.2882卷中记载了灌肠以羊皮囊袋为容器，竹为导管；S.5435卷中则记载治疗大便不通以羊胆汁灌肠，用苇筒子做导管[9]。藏医名著《四部医典》详细记载了灌肠的方法，先用油润滑肛门，后插入药筒挤压盛药的容器以达到目的。

2.2 作用原理 中医认为，中药保留灌肠疗法既可以发挥局部治疗作用也可以有全身治疗作用。人体直肠的解剖位置特殊，与盆腔相邻，直肠粘膜分布有丰富的动脉静脉以及淋巴丛。中药保留灌肠后，中药的温热效应以及直肠粘膜对药物选择透过性使之直达病所，提高局部病灶的药物浓度，促进邻近组织器官的血液循环，进而痊愈。现代组织生理学发现直肠壁组织具有半透膜的功能，可以选择透过性吸收。一方面，灌肠药物进入直肠后刺激直肠粘膜及肠壁，被肠道周围丰富的静脉丛和淋巴组织吸收入血，通过直肠上静脉，然后经门静脉系统进入肝脏，药物经过代谢后再由肝脏进入到体循环。另一方面，约50%[10]的药物被吸收后可以作用于直肠静脉和(或)肛门静脉，然后经人体的骼内静脉避免了肝脏的首过效应，从下腔静脉进入大循环。这种临近治疗作用已被研究证实可以明显改善盆腔炎患者的症状[11]，配合宫腔镜手术可改善输卵管微循环及输卵管功能[12]。

2.3 临床应用

2.3.1 输卵管积水性不孕 输卵管积水占输卵管性不孕的10%～30%[13]，多由各种原因导致盆腔感染引起输卵管慢性炎症，输卵管伞端壅塞，渗出液积聚使其管壁扩张，影响子宫内膜的容受性和子宫内膜运动、血流及子宫粘附分子表达，积水中多含有微生物、淋细胞、组织碎片及毒性物质，干扰胚胎着床。手术治疗包括输卵管造口术、输卵管切除术等，辅助抗生素治疗，但术后积水易复发，受孕率低。中医认为输卵管积水的病理因素有瘀、湿、毒、虚，以热为主。病久耗伤气血，有形湿邪停聚。主要病机是气滞血瘀，湿毒凝聚。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“血不利则为水”，尤在泾注云： “曰血分者，谓虽病于水，而实出瘀血也。”

吴燕平认为输卵管积水主要由于湿瘀互结，治疗当以清化利湿，祛瘀通络为主[14]。夏晓红等[15]观察121例输卵管积水患者行宫腹腔镜手术后，中药灌肠解毒活血方(败酱草20 g,蒲公英20 g,丹参20 g,赤芍20 g,泽兰20 g,路路通20 g)，保留时间30～60 min，经后3～7 d灌肠，有效率88.33%。何朝霞等[16]用内服桃红四物汤加减结合灌肠方治疗，观察到子宫内膜容受性显著变化，保留灌肠以活血祛瘀、清热解毒药为主。随着疗程增加，积水前后径逐渐缩小，子宫动脉血流搏动指数、子宫动脉血流阻力降低。妇人经行产后，气血虚弱，湿热毒邪趁虚内侵，邪与血结，瘀滞胞脉，影响胞脉胞络之气机升降、津液布散，而积为水湿与瘀血互结于胞脉。中药祛湿活血灌肠方[17]由赤芍、败酱草、红藤各30 g,莪术、三棱、红花各20 g,土茯苓、桃仁各15 g,桂枝10 g组成，疗效显著。合理运用虫类药(消积汤：红藤20 g,败酱草15 g,蒲公英15 g,透骨草15 g,皂角刺15 g,三棱 10 g,莪术10 g,地鳖虫 10 g,水蛭10 g,甘草 5 g)的走窜之性改善微循环以消除积水改善盆腔供血取得较好疗效[18]，保留2 h左右效果最佳。

2.3.2 输卵管周围组织粘连 输卵管粘连是引起不孕症的因素之一，输卵管周围组织粘连主要由于慢性盆腔炎症(慢性盆腔腹膜炎、慢性输卵管卵巢炎)引起输卵管组织异常弯曲或形态异常，管腔变狭窄，影响卵子排出。目前主要采用腹腔镜下伞端粘连分离术，输卵管近中端(壶腹部以前)的阻塞效果显著，但输卵管伞端粘连或积水尚无简单有效的方法。若术后短期内无法受孕， 因炎症的持续存在极易再次粘连[19]。输卵管粘连松解术后中药保留灌肠治疗有利于炎症的吸收和消退[20]。有研究[21]发现宫腔镜插管术后配合中药灌肠以及腹部理疗，较单纯应用宫腔插管通液术可明显提高妊娠率。

盆腔粘连松解术或输卵管造口与中药灌肠复方毛冬青灌肠液(毛冬青、丹参、败酱草)相结合，可在提高妊娠率的同时减少异位妊娠[22]。刘彦华等[23]收治106例输卵管粘连患者，经期后两天保留灌肠治疗14 d。组方：蒲公英100 g,莪术9 g,路路通6 g,鱼腥草200 g。上述中药浸泡30 min后文火煎取汁100 mL，温度39～41 ℃，加入复方丹参注射液10 mL共用，随访一年内受孕率明显高于术后常规抗炎组。黄秋瑰[24]认为在腹腔镜手术基础上加用中药灌肠能够让药物更准确的调节患者机体环境，改善阻滞状态、疏通经络、活血化瘀，提升治疗效果。输卵管伞端粘连患者腹腔镜手术后加用中药灌肠治疗，成功妊娠率为对照组2.12倍，总有效率97.56%。王翠芳等[19]对63例输卵管伞端轻中度粘连患者采用中药保留灌肠与中频理疗相结合的方法。中药灌肠方以清热解毒、消肿散结、化瘀止痛为主(红藤30 g,败酱草15 g,皂角刺15 g,双花30 g,鱼腥草15 g,黄芪20 g,丹参15 g,当归12 g,鸡血藤12 g)，患者每晚侧卧位，药液150 mL，导管插入肛门14～16 cm，保留1 h以上，妊娠率为单纯西药组的3倍左右。

2.3.3 输卵管炎性不孕 输卵管急慢性炎症会导致输卵管上皮被破坏，管腔阻塞导致精子运行阻力大，炎症日久，输卵管壁运输功能减弱。内服补阳还五汤[25]加减结合保留灌肠法治疗输卵管炎性不孕，药液在体内保留2 h左右，每日1次，每月为1个疗程。总有效率93.33%，患者包括血瘀型，痰瘀型、肝郁型三类。中药灌肠组方以清热解毒药为主，辅以活血化瘀药：黄柏、元胡、败酱草、没药、赤芍、苏木等。翟婷婷等[26]采用腹腔镜术后25例保留灌肠为治疗组，手术3 d后使用丁氏“盆炎清”(丹参30 g,三棱30 g,莪术30 g,红藤30 g等)给药，术后1年治疗组妊娠率72%。

2.4 灌肠药物分析 王全乐[6]对107篇文献相关灌肠中药的分析，统计发现共使用113味中药，活血化瘀药、清热药出现最多。频率大于5%的前10味分别是：败酱草、莪术、红藤、赤芍、三棱、丹参、蒲公英、路路通、皂角刺、当归。统计结果显示，其中50%以上的方剂中均含有败酱草、莪术、红藤、赤芍、三棱、丹参6味。味频次最多的为温、平，其次为寒、微寒。归经最多的为肝经，其次为脾和肾经，出现最少的为胆和三焦经，体现了脾肾同治、肝肾同治的原则。107例病例[27]中活血化瘀药、清热化湿药、化痰药的累计频率达92.58%，是治疗输卵管阻塞性不孕的主要灌肠药类。使用频率较高的的药物(大于31次)依次为：没药、乳香、红藤、丹参、败酱草、莪术、赤芍、三棱等。程美燕等[28]整理52 篇相关文献中高频出现的药物主要有： 败酱草、莪术、丹参、红藤、三棱、路路通、赤芍、蒲公英；出现 20 次以下且 10 次以上的有桃仁、皂角刺、红花、当归、紫花地丁、茯苓、桂枝。高频次使用中药仍以活血行气化瘀药和清热解毒药为主，多为温性、平性药物，可见注重肝脾肾的调养，气血的温煦，促进气血的化生，可有效改善患者输卵管情况。

2.5 给药方法 中药灌肠剂常规方法：取灌肠袋关上胶皮塞，放入一次性输液管或灌肠袋，把调速器封闭，下面剪平整，涂抹上起润滑作用的石蜡油，患者侧卧，将输液管缓慢地从肛门塞进将调速器打开，慢慢灌入。但灌肠的时间及次数不定，灌肠标准和疗程不统一。随机选取20篇相关文献的灌肠给药方法进行整理，结果如表1所示。灌肠的时机多选在术后2～7 d，或者月经净后1～7 d不等；药液温度最低35 ℃，最高42 ℃。体内保留时间最短5～10 min，最长可达8 h；导管插入肛门的深度多在15～20 cm，个别要求深度10 cm以上即可；疗程最短14 d最长达3个月经周期。

表1 中药保留灌肠疗法常用给药方式

3 小结

近年来，临床治疗输卵管性不孕以中药保留灌肠治疗结合输卵管通液术、腹腔镜手术为主，具有较高的好转治愈率，患者接受度高，无明显的不良反应，临床应用广泛。中药保留灌肠疗法以中医整体观和辨证论治为基础，充分体现了中医药治疗该病的特色与优势。中医主要的辨证方向为肝郁气滞证、肝郁胞宫证、胞宫血瘀证等，灌肠处方大多以自拟方为主，活血化瘀、清热解毒、清热燥湿等药物使用频次最高。临床应用时应不断规范中药灌肠的操作流程，如药液显效的最佳的温度，导管插入肛门的深度，如何优化药液在体内保留时间等有待进一步研究。