宁神止痉汤治疗aSAH介入术后脑血管痉挛的机制研究*

崔磊 高乐

(西安市中医医院，陕西 西安 710021)

颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血(aneurysmal suharachnoid hemorrhage，aSAH)作为临床常见的神经外科疾病，约占全部蛛网膜下腔出血病例的85%[1]。随着脑血管介入技术的进一步成熟，aSAH的临床疗效显著提高，但仍有30%～90%患者会因为并发脑血管痉挛，30%的患者会诱发卒中，出现神经功能障碍，严重影响患者的生活质量[2-3]。本研究应用宁神止痉汤联合尼莫地平干预aSAH介入术后脑血管痉挛，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2020年8月于我院住院治疗的63例aSAH介入治疗患者作为研究对象。随机分为治疗组33例、对照组30例。治疗组中男20例，女13例；年龄32～75岁，平均年龄(51.18±6.84)岁；Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级21例，Ⅲ-Ⅳ级12例。对照组中男18例，女12例，年龄30～74岁，平均年龄(50.65±6.36)岁；Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级19例，Ⅲ-Ⅳ级11例。2组有效病例的一般资料统计学比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。向所有参与试验患者均告知相关获益及风险，签署临床试验同意书。

1.2诊断及辨证标准 诊断标准参照“中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015”[4]中颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的诊断标准。Hunt-Hess分级参照“脑血管痉挛防治神经外科专家共识”[5]。

中医辨证标准：参照“脑出血中医诊疗指南”[6]中肝阳暴亢、风火上扰证主症：突发头痛、头晕，面红目赤，口苦咽干，颈项强直，心烦易怒，或有半身不遂；次症：口舌歪斜，言语謇涩，偏身麻木，尿赤便干。舌红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。当符合上述主症中的两点以上就可确诊，主症中具备一点，次症中具备两点再加上舌苔脉象也可以确诊。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：纳入标准：①符合西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄18～75岁；③Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅳ级；④患者家属同意研究并签署知情同意书。

排除及退出标准：①生命体征不平稳者；②患有严重心、肝、肾等脏器疾病患者；③受试者依从性差，不能全程参与研究者；④研究过程中出现严重的不良反应或病情发生恶化，据医生判断需停止试验者。

1.4治疗方法 对照组患者给予常规降压、调脂、对症治疗，给予尼莫地平注射液静脉泵入治疗，初始剂量给予0.5～1 mg·(kg·h)-1，如患者耐受性良好，可在给药2 h后调整泵入剂量为1～2 mg·(kg·h)-1维持，疗程14 d。

治疗组：患者在对照组治疗方案的基础上加用宁神止痉汤(广东一方制药有限公司，组方：珍珠粉1 g，石决明30 g，天麻12 g，钩藤10 g，生地20 g，白芍30 g，徐长卿12 g，生大黄8 g)颗粒剂型，每日1剂，开水冲300 mL分早晚2次温服，疗程14 d。

1.5观察指标及方法 ET-1、S100-β水平：所有患者于入院时及第3、7、14 d空腹采集静脉血标本5 mL，应用ELISA法检测ET-1及S100-β水平，检测试剂盒购自上海研生生化试剂有限公司。

脑血管痉挛程度：所有患者于入院12 h内及第3、7、14日行TCD检查，记录两组患者的大脑中动脉平均血流速度(Vm)、脑血管痉挛指数(linde-gard)、血管自我调节功能指标脉冲指数(PI)。

新发脑梗死病灶：所有患者于入院12 h内及第14 d行CT检查，由同一技师在同一台机器进行检查，阅片由同一名医师完成。

2 结果

2.1两组患者ET-1、S100-β水平对比 两组入院时ET-1、S100-β水平无明显差异(P>0.05)，逐渐升高，S100-β水平于第3 d达到峰值，ET-1水平于第7 d达到峰值，后逐渐降低，治疗组ET-1、S100-β水平显著低于对照组同期水平，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者ET-1、S100-β水平比较

2.2两组患者脑血管痉挛程度对比 两组患者治疗前及住院第3 d Vm、linde-gard、PI对比无明显差异(P>0.05)，后逐渐升高，于第7 d达到峰值后逐渐降低，治疗组Vm、linde-gard、PI水平在第7、14 d显著低于对照组同期水平，差异有统计学意义(P<0.05)。结果，见表2。

表2 两组患者脑血管痉挛程度对比

2.3两组患者新发脑梗死病灶对比 至住院第14 d复查颅脑CT，治疗组患者新发脑梗死病灶2例(6.1%)，对照组新发脑梗死病灶4例(13.3%)，治疗组新发脑梗死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

aSAH并发脑血管痉挛是其最常见也是最严重的的并发症之一，多会引起严重的脑组织局灶性缺血或诱发迟发性缺血性脑损害，甚至导致新发的脑梗死，是aSAH患者致残和致死的重要原因[7]。ET-1是目前明确的具有最强活性的内源性血管活性多肽，具有强大且持久的缩血管作用，在高血压、出血等病理状态下作用显著增强[8]。临床研究也证实：血清ET-1含量与aSAH患者的脑血管痉挛程度呈正相关[9-10]，特异性干预内皮素受体能够有效改善aSAH患者的颅内微循环血流灌注，并能够降低血管炎性反应程度[11-12]。

S100-β是人脑中最丰富的可溶性蛋白之一，也是中枢神经系统损伤的重要指标，神经组织损伤后释放到细胞外的高浓度 S100-β通过触发炎症及应激反应相关酶的释放，导致神经细胞功能障碍，在神经细胞变性和炎症反应恶化中发挥重要作用[13-14]。在aSAH患者急性期即会增高，并且S100-β的增高程度与aSAH患者的短期预后不良及院内并发症发生呈正相关[15-16]。

目前对于aSAH介入治疗术后脑血管痉挛的预防与治疗，仍以静脉应用尼莫地平为主，但仍然没有确切的治疗方案可以预防和治疗aSAH患者的脑血管痉挛[17]。中医学认为aSAH当属“中风病”范畴，病位主要在脑，病性以实证为主，可见虚实夹杂证，病理因素以肝风内动、肝火上炎、肝阳上亢、瘀血内阻为主[18]。肝火、肝阳亢盛，气机逆乱，内风裹挟火热阳邪上袭阳位，血随气逆，脉络损伤、血溢脉外，最终发为中风之证[19]。因此，对于aSAH的治疗应以清热熄风为主，兼以宁心安神以下潜火热亢盛之阳气[20]。本研究应用宁神止痉汤，方中珍珠粉、石决明重镇熄风、潜阳安神为君，使虚浮之阳气回归下焦、神明安宁；天麻、钩藤助君药平肝熄风之效；生地、白芍清热滋阴，使无形之阳气有所依附；徐长卿镇痛活血以安神，生大黄清热泻下，使热邪得泻，邪去正安。诸药合用，共奏清热熄风、宁心安神之效。本研究也证实：宁神止痉汤联合尼莫地平能够有效降低aSAH介入术后患者的血清ET-1及S100-β水平，降低Vm、linde-gard、PI水平，降低新发脑梗死的发生率。

综上所述，中药宁神止痉汤联合尼莫地平能够有效减轻aSAH介入术后患者的脑血管痉挛程度，降低新发脑梗死的发生率，其机制可能与降低ET-1及S100-β水平、改善血管内皮功能、预防脑细胞损伤有关。