排石防石操预防泌尿系结石术后复发临床研究*

朱文静 张强 盛东亚 彭煜

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

泌尿系结石又称尿石症，按照结石所在部位不同，又被命名为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，是泌尿外科常见病。我国泌尿系结石的发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率约为150～200/10万人[1]。本病急性发作时表现为剧烈腰腹绞痛、血尿、排尿困难，突如其来的绞痛，常令患者难以忍受。随着我国微创手术设备和技术的迅速发展，几乎能解决所有类型的泌尿系结石，但其昂贵的手术费用和较高的结石复发率，造成了较大的社会和经济负担。文献[2]报导初发泌尿系结石的5年复发率为50%，10年复发率为80%～90%[2]。因此，更多的学者将研究重点放在了本病的预防领域。影响结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境、职业、地域、饮食饮水因素等[3]。许多先天和固有因素较难改变，故我们从结石形成的解剖位置和力学角度出发，融合中医经络腧穴理论，创制“排石防石操”，在临床应用中取得一定疗效。本文将针对“排石防石操”的临床研究进行详细阐述。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月—2018年6月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院泌尿外科病房手术后的患者120例，按照随机数字表法分入治疗组和对照组各60例，两组患者性别、年龄、原结石位置、原结石大小、中医证型分布的一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①符合2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]“泌尿系结石”诊断标准；②符合2002版《中药新药临床研究指导原则》[4]“下焦湿热证、下焦瘀滞证、肾气亏虚证、肾阴亏虚证”诊断标准之一；中医证型诊断标准如下：下焦湿热证：主症表现为腰腹绞痛、少腹急满、排尿灼热、小便淋漓不爽、尿中带血；次症表现为排尿中断、小便涩痛、恶寒发热、大便干结。下焦淤滞证：主症表现为腰腹隐痛、腰腹剧痛、排尿中断、尿中血块；次症表现为尿色暗红、排尿不畅。肾气亏虚证：主症表现为腰腹隐痛、排尿无力；次症表现为少腹坠胀、神倦乏力、颜面虚浮、畏寒肢冷。肾阴亏虚证：主症表现为腰腹隐痛、腰膝酸软；次症表现为头晕目眩、耳鸣、心烦咽燥。以上具备主症2项及次症2项者，对应辨证成立。③年龄18～65岁，性别不限；④输尿管肾镜激光碎石术后8 w；⑤原结石已完全排出；⑥签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组中医证型分布比较

1.2.2排除标准 ①年龄<18岁，>65岁；②尿路感染者；③合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病；④包含非“下焦湿热证、下焦瘀滞证、肾气亏虚证、肾阴亏虚证”证型者；⑤3个月前参加过或者正在参加其他临床试验者；⑥妊娠妇女；⑦精神不健全或不能自理者；⑧严重骨质疏松、骨折风险等活动不便者。

1.3干预方法

1.3.1对照组 采用常规防石措施[5](调整饮食饮水、适量运动)：合理摄入蛋白质(每日1 g·kg-1，其中动物性和植物性蛋白的比例为1∶1)；限制钠摄入(每日<6 g)；控制饮食量、避免肥胖；每日饮水量1500～2000 mL； 避免喝碳酸、含糖量高饮料、浓茶；每周适量运动(除排石防石操类的运动)；共干预24 w。

1.3.2治疗组 在对照组的基础上，加做排石防石操。操作规范：“排石防石操”由“推、揉、震、叩、按、跳”六歩组成。第一步，推：双手四指并拢，拇指自然张开，将手掌贴近腰部，沿双侧足太阳膀胱经从上向下推至臀部位置，双手同时进行，推10遍。再将手掌贴近腹部，沿双侧足少阴肾经从上向下推至腹股沟位置，双手同时进行，推10遍。第二歩，揉：双手四指并拢，拇指自然张开向前，放在腰部两侧，五指同时用力，从上至下揉捏肾、输尿管行径路线，做10遍。第三歩，震：五指并拢，双手掌从上至下，先腰部后腹部，震动肾、输尿管行径路线。做10遍。第四歩，叩：双手握拳，力度适均，从上至下，先腰部后腹部，叩击肾、输尿管行径路线。做10遍。第五歩，按：拇指点按5对输尿管压痛点及11个腧穴，输尿管压痛点包括双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点；11个腧穴包括中极穴、关元穴、气海穴及双侧三焦俞、肾俞、膀胱俞、水泉穴、涌泉穴，每个点按压30次。第六步，跳：根据个人耐受情况，自我控制跳动幅度，双手叉腰，原地跳跃20～30次。年轻体壮者，可在小台阶处上下跳跃。关键技术环节：动作规范，力度均匀渗透，不可使用暴力、蛮力击打腰腹部。上述动作，每周3次，每次20 min，共干预24 w。

1.4观察指标和疗效标准 干预前后，分别评估两组中医证候积分变化，参照《中药新药临床研究指导原则》[4]制定中医证候积分量表及疗效判定标准。对中医辨证所用的2项主症及2项次症，进行中医症状分级计分(无0分，轻2分，中4分，重6分)。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%；计算公式：有效率=[(痊愈+显效+有效人数)/总人数]×100%。干预后随访96 w，比较两组结石复发率。结石复发率=(复发人数÷总人数)×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行数据分析，计量资料如近似正态分布采用t检验，如非正态分布采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共116例患者完成试验，对照组1人失访，治疗组3人未按时做操，共4人退出试验。

2.1中医证候积分比较 干预前，两组患者中医证候积分比较，无显著性差异(F=1.316，P=0.703，P>0.05)。干预24周后，两组患者中医证候积分均改善，试验组改善优于对照组(F=0.211，P=0.005，P<0.05)，见表3。

表3 两组中医证候积分比较

2.2有效率比较 试验组有效率91.23%，明显优于对照组74.58%，χ2=8.482，P=0.037，P<0.05，见表4。

表4 两组有效率比较

2.3结石复发率比较 随访期间，试验组有2人复发，复发率3.51%，对照组有10人复发，复发率16.95%，χ2=5.647，P=0.029，P<0.05，见表5。

表5 两组结石复发率比较

3 讨论

泌尿系结石的形成过程十分复杂，其发病机制也尚无定论，主要包括：过饱和结晶、Randall斑、抑制物质缺乏、基质学说等[6]。每一种机制在结石形成过程中均占有重要地位，需多种机制共同发挥作用。叶章群教授将结石形成过程简单概述为饱和状态、过饱和状态、成核、结晶生长、结晶聚集、结晶停留、结石形成[7]。在众多发病机制中，成核之前的人为干预措施较为有限，但在结晶生长、聚集、停留过程中，可以结合泌尿系统解剖结构的体表对应点，运用局部体表刺激和全身运动产生的力学作用，抑制结晶聚集、停留，从而达到排石防石的目的。在以上理论和思路的影响下，本排石防石操孕育而生。

除了针对腰腹部肾、输尿管、膀胱行径路线的按摩操作，本操还包括中医经络腧穴的按摩动作，以达到中西结合、相得益彰的作用。输尿管有三个生理性狭窄，分别位于肾盂输尿管移行处，跨越髂血管处，膀胱入口处，是结晶或结石向下移动过程中，阻力较大,容易停留之处。本操通过对输尿管三个生理性狭窄的体表投射点(季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点)及肾、输尿管、膀胱行径路线进行按摩，促进结晶或结石排出。现代医学研究发现：人体各脏器有其特有的生物电信息，当脏器发生病变时，相应生物电信息发生改变，导致机体功能失衡。通过按摩刺激或能量传递的形式作用于体表特定部位，产生生物电信息，并传递至相应脏器，使失衡状态得以调整，从而发挥治疗作用[8]。同时，自我按摩疗法也是祖国医学的瑰宝，在中医理论的指导下，以经络腧穴理论为基础，以手代药，以指代针，发挥平衡阴阳，调和脏腑、扶正祛邪的作用，达到防病治病的目的[9]。

《外科大成》云：足太阳膀胱经主气，行于背，乃诸阳之属，六经之首，十二经之统脉[10]。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，从头顶入里络脑，沿肩胛部内侧，挟脊柱到达腰部，从脊旁肌肉进入体腔，联络肾脏，属于膀胱，主治小便不通、遗尿、等腰背部本经循行部位病症。此外，足太阳膀胱经在循行中与督脉经气相通，两者阳气交汇互通，具有温通阳气、调养元神的作用[11]。足少阴肾经，起于足小趾之下，斜走足心，别入跟中，出腘内廉，向上贯脊属肾络膀胱，主治便秘、泄泻、腰痛、等腰背部本经循行部位病症，其经络穴位具有补肾气、益肾精的作用。涌泉穴是足少阴肾经的井穴，为清热泻火、养阴补肾的要穴[12]。水泉穴属郄穴,是肾经气血深聚之处,凡涉及肾经阴精亏损、急症、血证、水液病均可选用,尤宜于调理[13]。肾俞穴有补肾纳气、强筋健骨、益髓充耳、固精敛涩、调经止带之功[14]。《胜玉歌》曰:“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除”。膀胱俞为膀胱气机转输之处，有约束膀胱气机，通利水道之作用[15]。三焦俞为三焦的背俞穴，与三焦府联系密切，具有运行水谷、疏通水道、通行元气三大功能[16]。中极穴为属任脉的经穴，是膀胱的募穴，足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、任脉的交会穴，具有培元益精、补肾调经、清热利湿的作用[17]。关元穴为任脉之穴，具有培元固脱、温肾壮阳、调经止带、益气健脾等作用[18]。气海属任脉之经穴，为肓之原穴，主一身气机，有疏导任脉、调一身之气的功效[19]。综上所述，排石防石操通过对以上经络腧穴的按摩，共同发挥平衡阴阳、通调水道、温阳益气、清热利湿的作用，适合泌尿系结石不同中医证型的防治。

早在1985年，中国医科大学李梦樱等人编排了辅助排石体操，全操包括扩胸、摇摆、屈膝提腿、左右蹬腿、左右踏点跳、体转运动等十节操，应用于体外碎石术后患者，发现能有效提高清石率[20]。赵友康等运用药操联合疗法治疗湿热下注型上尿路结石患者158例，结果发现中医导引排石操联合周氏排石汤(药操联合疗法)治疗湿热下注型上尿路结石,安全有效,疗效优于单纯中药治疗,可明显改善临床症状,促进结石排出,减轻患者痛苦[21]。俞小平等人运用健康宣教结合经络排石操干预草酸钙泌尿系结石患者，发现干预2 y、3 y、4 y、5 y的结石复发率分别为4.3%、7.7%、10.4%、12.4%，均低于对照组同期[22]。本文研究结果显示：干预24 w后，治疗组中医证候积分改善优于对照组(P<0.05)；治疗组有效率91.23%，明显优于对照组74.58%(P<0.05)；随访期间，治疗组有2人复发，复发率3.51%，对照组有10人复发，复发率16.95%(P<0.05)。提示我们：在常规防石措施中加入排石防石操，能改善患者中医证候积分，并预防泌尿系结石术后复发。本文的研究结果与文献报道相符合，不同的是本操的优势在于中西结合、简便易学、推广性强。

目前，本操已纳入我科“泌尿系结石中西医结合防治方案”，临床收效良好。其适应症为：泌尿系结石保守治疗者、围手术期者、结石术后康复者、体检发现肾结晶或尿结晶者、患有甲状旁腺功能亢进症、高钙尿症、痛风等容易并发泌尿系结石的高危人群。值得注意的是年龄大于65岁、关节损伤、退行性变、严重骨质疏松、有骨折风险、或其他疾病活动不便者，应由医生评估后再实施本操。未来需要进一步改进的是可根据结石成分，进行精准的生活饮食调摄，以期提高整体疗效；同时，对更多居民开展健康宣教和预防保健工作，减少泌尿系结石的形成和复发，减轻社会医疗经济负担。