超声与射线引导下经皮VSD封堵术和超声引导下经胸小切口VSD封堵术治疗室间隔缺损的对照研究

陈振良，翟 波，董向阳，石 磊，杨 房

室间隔缺损(VSD)是一种常见的先天性心脏畸形，表现为分隔左右心室的组织出现缺损。心室原本被室间隔分为左右两个部分，当间隔组织畸形生长导致左右心室相隔开的血流形成不正常分流，进而就会造成一系列的心脏疾病[1-2]。传统采用的直视开胸手术将患者创面大面积暴露出来，对患者的手术伤害较大，而且术后恢复、切口愈合较慢，同时还可能存在瘢痕，不利于患者心脏功能康复。自从微创技术被广泛应用于临床，VSD逐渐采用经胸小切口VSD封堵术和经皮介入封堵术等手术，借助超声、射线引导等医疗器械进一步提高操作精准度，减少人为操作的不良影响[3]。以上手术方法都存在优劣之处，本次选取140例 VSD 患者作为观察对象，探究不同 VSD手术对室间隔缺损患者的对照研究，为患者更加恰当的选择手术方法提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究征得医学伦理委员批准，选取2018年12月至2020年10月河南省儿童医院140例 VSD 患者，根据治疗方法分为甲组53例(超声引导下经皮VSD封堵术)、乙组45例(射线引导下经皮VSD封堵术)和丙组42例(超声引导下经胸小切口VSD封堵术)。其中男78例，女62例；年龄3～14岁，平均(9.61±2.02)岁；VSD直径3.0～9.5 mm，平均(5.4±1.8)mm。3组性别、年龄、VSD直径等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①均已明确“VSD”诊断，年龄≥3周岁和体质量≥15 kg；②均为单纯VSD，无其他心脏畸形合并症；③VSD直径为3～10 mm，且VSD上缘与主动脉右冠瓣间隔距离超过2 mm；④患者家属签署知情同意书。排除标准：①因肺动脉高压导致的心脏血液分流；②合并有其他心脏疾病、既往心脏手术史；③合并有较严重的器质性疾病，无法参与本研究。

1.2 方法:甲组采用超声引导下经皮VSD封堵术，术前超声检查测量VSD 及VSD与主动脉的位置直径。患者取平卧位，0.5%利多卡因麻醉，穿刺左/右侧股静脉并插进5 Fr动脉鞘至右心房。术中根据超声引导，将5 Fr猪尾导管头1/3处修剪为圆弧，经动脉鞘小心送进升主动脉，直至进入左心室。调整导管口的方向，使之朝VSD方向，在超声引导下推送导丝送入右心室。根据术前测量的VSD相关数据，撤出输送鞘和导丝后置入封堵器，解开右心室一侧封堵器伞盘使之紧贴VSD右心室开口，再撤回输送鞘解开左室一侧伞盘。采用超声评估心脏残余分流血液以及封堵器贴紧程度。封堵完成后解开封堵器并撤回输送系统[4]。乙组采用射线引导下经皮VSD封堵术，患者常规全麻，穿刺右侧股静脉并插进5 Fr 动脉鞘至左心房，对升动脉造影后测量VSD 及VSD与主动脉的位置直径。同样检查心室导管，建立股动脉、VSD及左右心室导丝置入轨道，在射线引导下置入封堵器，解开伞盘紧贴开口。封堵完成后再次对左心室、升动脉造影复查。丙组采用超声引导下经胸小切口VSD封堵术，患者气管插管及吸入麻醉，经胸超声心动图检查测量VSD及VSD与主动脉的位置直径。于右胸壁做2～3 cm切口，竖直切开胸骨至1/3处，再横向切开心包，暴露右心室。在超声引导下确定右心室上表面震颤点，避开动脉确定该处穿刺点。在穿刺点缝合1针后插进穿刺针，以穿刺针刺破穿刺点前壁，再缓慢退出穿刺针，导入导丝。在超声引导下建立导丝置入轨道，将导丝送入左心室，再沿导丝送入鞘管和鞘管内芯。选择型号相符的封堵器，经过鞘管输送装置解开封堵器，贴紧开口并确认无心脏残余分流血液，撤回输送系统，术后止血，包扎术口[5]。

1.3 观察指标：①记录3组患者的手术指标，包括手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用等[6]。②术后随访6个月，嘱患者定时复查心电图及心脏彩超，记录患者术后并发症，包括残余分流、心律失常、新发主动脉瓣反流和封堵器移位或脱落等[7]。

2 结果

2.1 3组患者手术指标比较：3组手术成功率和总住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。乙组手术时间、术中出血量均低于丙组，甲组手术时间、术中失血量、住院时间均低于乙组和丙组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者手术指标对比

2.2 3组患者术后并发症比较：甲组总并发症发生率3.77%低于乙组20.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，其余总并发症发生率两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者术后并发症对比[n(%)]

3 讨论

VSD是指心室间隔在胚胎时期发育不全形成的异常交通，导致心室水平产生畸形左向右分流，约占先心病的20%～30%。临床上VSD可单独存在，也可与其他心脏畸形并存，在缺损小的情况下不会出现明显的临床症状，但缺损大的VSD肺循环血流量明显增多，回流入左心房室的血流量也增多，无疑增加了左右心室负荷[8]。若不及时处理，会导致肺循环血流量增多进而增加肺动脉压，进而出现气促、呼吸困难、多汗、乏力和反复肺部感染，严重时可发生心力衰竭。因此对于VSD患者，需要采取更加简便、有效的手术治疗，提高患者预后和生活质量。

除传统开胸直视手术治疗方法外，目前采取的VSD治疗方法还有超声引导下经皮VSD封堵术、射线引导下经皮VSD封堵术以及超声引导下经胸小切口VSD封堵术[9]。在射线引导经皮VSD封堵术中，手术操作在导管室内经放射线引导下完成，具有较清晰的手术视野。但是放射线对心脏具有潜在的损伤，可能会增加术后并发症风险。有学者提出采用超声仪器可以避免过大辐射损害和对比剂显像，但超声引导下的脏动脉和输送导管视野清晰度较低，需在超声清晰度低于射线的情况下找准导管，因而手术难度较大，需要具有丰富临床经验和相关手术经验的医师担任术者，以免手术失败或损伤心脏功能。超声引导下经胸小切口VSD封堵术切口带来的术口感染、术后疼痛等不良反应，也可能影响患者术后康复质量[10]。因此临床上选择VSD的合适术式，需要充分考虑3种手术的优劣，权衡利弊。

本次采用的超声引导下VSD封堵术在局部麻醉或者基础麻醉下，通过二维超声影像引导经皮介入治疗，由经验丰富的手术医师执行。首先测量导管所至目标处到腹股沟穿刺点的距离，并在导管上标记穿刺点，这既可以避免导管插入过深致心脏穿孔，也可以方便进入术面的导管旋转开口，进一步探测手术通道。结果显示，3组患者的手术成功率均超过95.00%，具有较高成功率，且3组间无明显差异，对于技术成熟的医疗团队而言，三种手术方法都具有一定应用价值。从手术指标来看，甲组手术时间、住院时间明显低于乙组和丙组，甲组的术中出血量明显低于丙组。这表明与其他两种术式比，超声引导下VSD封堵术无手术切口，只有穿刺针孔，手术创伤小，操作步骤少，操作过程相对简单，利于患者快速康复。

超声引导下经皮VSD封堵术无须穿刺对侧股静脉，无须建立压迫主动脉瓣及三尖瓣的轨道，降低了治疗风险;在不使用放射线及造影剂的情况下，不但有效地完成了VSD的封堵，且无严重并发症发生，显示出良好的安全性及有效性[11]。而超声引导下经胸小切口VSD封堵术经胸做切口，对患者造成一定影响，术口预后速度、切口是否出现瘢痕等因素有可能会影响患者的预后，增加康复时间。乙组患者因射线、对比剂和通道建立，会增加手术时间，并因辐射损伤形成潜在并发症危害[12]。本次研究结果显示：甲组患者总并发症发生率为3.77%(2/53)低于乙组20.00%(9/45)，组间比较有统计学意义。但丙组并发症发生率为14.29%(6/42)，与甲组、丙组比较均无统计学意义。这说明同在超声引导下手术，经胸小切口对患者预后造成较大阻碍，而射线组虽然避免切口损伤，但辐射伤害和对比剂仍然使之治疗安全性降低，仍需考虑具体治疗情况，针对患者病情和术中情况选择恰当的手术方法。