基于不同RASS评分的镇静方案在脓毒症休克患者中的应用

巴音查汗·博然衣 唐 雯 王志高 肖 东

镇痛及镇静治疗为脓毒症休克的重要干预措施，可减少环境对患者产生的恶性刺激，减轻躁动，改善患者睡眠质量，且能减轻器官应激反应程度，提升脏器储备功能，利于维持内环境的稳定性，促使疾病良好转归[1-2]。美国重症医学会国际脓毒症指南[3]及中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[4]中均明确了ICU脓毒症患者采取充分镇静干预的重要性。当前临床多推荐实际工作中采取以浅镇静为目标导向的干预策略，但随临床研究不断深入发现，并非所有患者均适宜采取浅镇静方案，部分甚至可因镇静程度不足而影响疾病转归[5]。因此，本研究拟选取本院82例脓毒症休克患者进行分组对照研究，旨在明确基于不同RASS评分的镇静方案应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月新疆维吾尔自治区人民医院重症医学科82例脓毒症休克患者，依据随机数字表法分为研究组(n=41)及对照组(n=41)。研究组男性24例，女性17例；年龄39～69岁，平均(54.09±13.14)岁；序贯器官衰竭评估系统(sequential organ failure assessment，SOFA)分值11～18分，平均(14.46±2.96)分；急性生理及慢性健康状况系统Ⅱ(acute physiology andchronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ)评分为14～29分，平均(21.39±3.07)分。对照组男性21例，女性20例；年龄37～70岁，平均(53.49±12.68)岁；SOFA分值10～18分，平均(13.99±3.01)分；APACHEⅡ评分为13～29分，平均(20.98±3.13)分。两组患者性别、年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[6]中脓毒症休克诊断标准；②年龄≤70岁；③既往无功能性或器质性心脏病；④ICU入住时间>24 h；⑤患者家属知晓本研究，并签署同意书。排除标准：①合并支气管扩张、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病者；②合并自身免疫系统、代谢系统、内分泌系统病变者；③合并良恶性肿瘤者；④哺乳期及妊娠期女性；⑤入住ICU时存在胃肠道原发性损伤或肠道、胃、食管手术史者；⑥合并急性冠脉综合征者；⑦存在脑部器质性病变，无法评估患者意识状况者。

1.3 方法 所有患者进入ICU后均给予对症干预，包括瑞芬太尼(4 μg/L)持续静脉镇痛、肠外或肠内营养支持、机械通气、维持酸碱平衡及水电解质平衡、敏感抗生素。在此基础上参照RASS评分[7]给予对应镇静方案，首先静脉注射右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093)1 μg/kg，随后以0.2～1 μg/(kg·h)速率静脉泵入右美托咪定。其中，研究组干预期间将RASS评分维持于-3～-4分，对照组将RASS评分维持于0～-2分，根据患者RASS评分对右美托咪定泵入速度进行调节。

1.4 观察指标 ①两组患者分别于镇静前、镇静3天后抽取外周静脉血4 mL，采取免疫荧光法 (试剂盒购于美国Beckman Coulter公司)，依据试剂盒流程执行相关操作测定心肌损伤相关指标[心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)]水平。②两组患者分别于镇静前、镇静3天后抽取动脉血4 mL，采取i-STAT微量血气分析仪(美国雅培公司)测定血气指标[动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)]水平。③统计两组患者镇静前、镇静3天后SOFA、APACHEⅡ评分。④统计两组患者干预前1天及干预后即刻免疫功能相关指标(NK、CD3+、CD4+)水平，抽取血液样本4 mL经流式细胞仪测定。⑤统计两组患者机械通气时间、ICU入住时间、28天病死率。

2 结果

2.1 两组患者镇静前后心肌损伤相关指标水平比较 镇静前两组cTnI、cTnT、BNP水平间差异无统计学意义(P>0.05)，镇静3天后两组cTnI、cTnT、BNP水平较镇静前降低，且研究组低于对照组、差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者镇静前后心肌损伤相关指标水平比较

2.2 两组患者镇静前后血气指标水平比较 镇静前两组PaO2、PaCO2水平间差异无统计学意义(P>0.05)，镇静3天后两组PaO2水平较镇静前增高，PaCO2水平较镇静前降低，且研究组PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组、差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者镇静前后血气指标水平比较

2.3 两组患者镇静前后SOFA、APACHEⅡ评分比较 镇静前两组患者SOFA、APACHEⅡ评分间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，镇静3天后两组SOFA、APACHEⅡ评分较镇静前降低，且研究组低于对照组、差值大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者镇静前后SOFA、APACHEⅡ评分比较分)

2.4 两组患者治疗前后免疫功能相关指标比较 干预前两组NK、CD3+、CD4+水平间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组NK水平较干预前降低，CD3+、CD4+水平较干预前增高，且研究组优于对照组、差值大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组免疫功能相关指标比较

2.5 两组患者机械通气及ICU入住时间、28天病死率比较 研究组机械通气时间、ICU入住时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，28天病死率(14.63%)与对照组(19.51%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者机械通气及ICU入住时间、28天病死率比较

3 讨论

脓毒症休克患者多伴有不同程度胃肠功能障碍及胃肠道黏膜损伤，导致肠道中毒素与细菌易位，可加快多器官功能障碍综合征病理生理过程，进而构成恶性循环。而对脓毒症休克患者实施有效的镇静干预，利于减少机械通气及其他相关诊疗措施引起的紧张、不适症状，利于诱导遗忘、改善睡眠、缓解焦虑及躁动，并能减少患者氧耗，降低各个脏器代谢负担[8]。同时，通过有效镇静干预，可降低跨肺压、改善人机同步性及呼吸窘迫，减少氧耗量，减轻组织缺氧程度，控制脑代谢与颅内压，调节炎症反应及免疫反应，并能对脏器功能产生显著保护作用[9]。

Shehabi等[10]2013年初次提出EGDS理念，即充分镇痛后实施以浅静脉为目标导向(将RASS评分维持于-2～1分)的早期程序化镇静策略，但其仅能缩短住院时长，对机械通气时间等无明显影响。同时，临床认为针对ICU患者的镇静深浅程度应参照患者器官储备功能程度、病情改变情况进行调节，但针对器官功能不稳定、处于应激急性期的患者，应给予较深程度的镇静方案，以此有效保护器官功能[11]。本研究采用的镇静药物右美托咪定属高选择性、强效α2受体激动剂，可调节离子通道活性与腺苷酸环化酶活性，减少中枢与外周儿茶酚胺生成，阻止神经末梢钙离子内流，降低交感活性，减少心肌耗氧量、减缓心率、兴奋迷走神经。右美托咪定还可对中枢神经元放电产生镇痛、镇静功能，减少焦虑情绪、疼痛等不良刺激造成的交感神经活性亢进所致心肌损伤。相关研究[12-13]表明，右美托咪定可经调控凋亡基因Bcl-2 mRNA及促凋亡基因BaxmRNA表达，抑制心肌细胞凋亡，并恢复心肌缺血再灌注损伤大鼠的心室功能，还可开放线粒体ATP敏感性钾通道，减轻心肌损伤，并能改善左心室射血功能。本研究采用的RASS评分系统推荐浅镇静深度值为0～-2分，而深镇静深度值为-3～-4分，结果显示，镇静后研究组cTnI、cTnT、BNP水平及SOFA、APACHEⅡ评分低于对照组，机械通气时间、ICU入住时间短于对照组(P<0.05)，表明深静脉镇静干预策略可更有效改善心肌损伤状态，缓解病情，促使患者及早康复。

研究[14]指出，脓毒症休克发病后可大量分泌内毒素，刺激炎性细胞分泌IL-6、TNF-α等促炎因子，促使T淋巴细胞、巨噬细胞、白细胞在肺脏聚集，引起肺微血管渗出，进而引发肺损伤，血气状态发生异常。本研究中，镇静后两组PaO2水平较镇静前增高，PaCO2水平较镇静前降低，且研究组各指标水平改善幅度较对照组更加明显，免疫功能相关指标水平优于对照组(P<0.05)，表明镇静干预在改善脓毒症休克患者血气状态及免疫功能方面具有重要作用，而深镇静干预策略改善效果更加突出。但本研究未明确右美托咪定最佳用药剂量及深镇静策略效果更佳的机制，故仍需进一步探究证实。

综上所述，脓毒症休克患者镇静干预中将RASS评分维持于-3～-4分可能更利于有效保护心肌，调节血气状态及机体免疫功能，缓解患者病情，缩短机械通气和ICU入住时间。