我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

严爱萍

摘要：支付方式是一种经济激励措施，它直接影响着医疗系统的整体运行，我国实行城乡居民基本医疗保险制度后，在医疗服务的运作与管理中，结合地方实际，进行了一系列的探索与改革，取得了一定的经验与教训，通过对各地区医疗保险制度改革的经验和教训的分析，对我国医疗保险制度的改革和完善提出了一些政策建议。

关键词： 医疗保险;费用;支付方式;改革;探索;经验

1 引言

近几年，我国的经济发展速度位居全球前列，经济快速发展也带动了居民收入的持续增长。随着人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求越来越高，因此，医疗成本也随之上涨。医疗保障制度的改革，主要是通过支付手段的经济手段，使医疗机构和医务人员的工作热情得到最大程度的激发，从而使医疗服务质量、安全、内部成本控制、降低医疗资源的浪费，从而达到控制医疗成本、提高医疗服务质量、降低医疗资源消耗的目的。

2各地改革医保费用支付模式中汲取的经验

2.1医疗保健制度改革应以更大的宏观目标为基础

支付模式是规范医疗行为、配置医疗资源的重要手段，因此，医疗保险支付模式的改革要从新医改的大背景下进行，要有更加宏观的卫生政策目标，按照既定的政策目标，采取切实可行的办法，同时注重配套措施的改进。另外，在支付模式改革的基础上，也要考虑到医疗体系中存在的问题，以及在医疗服务和管理能力方面的变化。

2.2确定符合地方条件的付款模式

医疗费用的确定要与地区经济、社会历史条件、医疗制度背景、医疗资源、医疗服务体系、信息系统的基础和管理水平等因素密切相关，要符合新的医疗改革的发展趋势和需要，重视建立健全的制度机制。要实现支付模式的改革与创新，必须在总量控制的前提下，同时要考虑到供给与需求，同时要从内部机制上进行改革，使医疗服务的内涵建设与外延发展、医疗费用控制与基本医疗保障、公平原则与效率要求相结合。

2.3支付模式改革需要医疗机构转变经营模式，加强综合支付模式的实施

对支付机构的管理能力提出了更高的要求，必须对医疗服务进行更加严格、科学的评估与分析，比如，建立一套科学、合理的绩效评估指标，既能有效地控制成本，又能保障医疗服务的质量。在这一过程中，各地卫生行政部门的管理观念、管理方法发生了变化，一些省份的卫生行政管理部门已经从微观管理转向了宏观，管理模式也发生了变化，卫生行政部门对医院的管理更加灵活，出台了一系列的政策措施，从单一的管理和控制变成了一定程度的合作。另外，医疗保险机构对医疗服务收费模式的探讨，其目标已经超越了单纯地控制医疗成本，而更多地關注于维持医疗服务的收支平衡，更多地关注于规范医疗行为，提高医疗资源利用效率。

2.4医保支付模式改革应得到医患双方的谅解与支持

在试点地区开展医保缴费模式试点工作取得了很好的效果，其中一个很大原因就是获得了定点医院和医护人员的理解与支持。每次结算模式的调整，都会涉及定点医院的有关人员，他们提出的很多具有建设性意义的建议，对于支付模式的改善具有重要意义，同时也有助于顺利地进行支付模式的改革。各地的医保支付模式的改革和探索，充分反映了医保和医疗机构之间的博弈过程，随着实际的变化，支付手段也在不断的调整和完善。

3政策建议

3.1加快医疗卫生信息化建设，为医疗保险支付提供强有力的技术支持

信息化的落后将会影响到医疗保险制度的改革，如果医疗保险和 HIS的建设和管理出现了问题，那么，如果医疗保险和 HIS的规范化和接口无法衔接，势必会对医疗保险的改革造成一定的障碍。健全医保机构与医疗机构之间的信息系统，使其与医疗机构之间的接口规范化，有利于简化流程、节约管理费用、保证数据的统一、高效、统一。各级医疗机构要逐步提升信息化水平，逐步实现统一的区域信息系统，使城镇居民基本医疗保险、商业保险，大病救助等各种医疗保险体系之间的信息系统对接。同时，要实现信息系统的系统性、统一性和规范化，各有关部门要加强信息系统的更新与维护，以防止因医疗卫生部门单方面调整信息系统而造成的信息传递不顺畅。

3.2实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）也就是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

3.3转变经营观念，强化全过程监督，规范医疗行为

无论采用哪一种支付手段，由于信息不对称，都会影响最后的执行效果，而缺乏科学的监管，则难以实现其目标。因此，我国卫生事业单位要从单纯保障资金收支平衡的目标转变为以人为中心的综合管理，由事后监督转变为全过程监督，并充分运用信息管理系统，按照有关的医疗质量控制标准，对其进行实时监测和跟踪。建立健全医疗服务收费、考核指标、考核评价制度，强化医疗服务质量，促进医疗服务质量的提高，促进医院从外延式发展向内涵式发展转变。

3.4以政策为导向，促进医疗资源的合理分配和使用

医保支付模式改革既要控制医疗成本，又要规范医疗行为，又要充分利用医保资金配置。结合地区卫生规划，制定医疗费用预算管理的方针，指导门诊、住院、规范、分工和协作。医疗资源的分配应优先考虑社区和预防保健，提高社区卫生服务的质量。财政支出主要集中在农村和郊区，统筹城乡基本医疗卫生服务的发展，改善区域和群体间的卫生资源配置和使用，以改善医疗服务的普及率。

4结束语

随着经济的快速发展，我们的综合国力在不断增强，我们的身体素质也在不断地提升。但是，由于医疗成本的不合理增加，客观上限制了人民的医疗卫生服务质量，必须尽快建立起公平有效的医疗费用支付体系，有效地控制医疗费用的上涨，确保人民看病不再难、不再贵，从而真正地改善人民的身体健康状况。

参考文献：

[1]何满. 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J]. 劳动保障世界， 2020（24）：2.

[2]雷璐倩， 张伶俐， 颜建周，等. 德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示[J]. 中国卫生资源， 2020， 23（2）：6.