基层医疗管理高质量发展困境与出路

王艺霖 黄雅静 徐晓珠 王楚暖 冯颖菁

[摘 要]“健康中国”建设正当时，人民对保障生命健康的需求日益增长，而基层医疗服务高质量发展水平有待提升，疫情冲击凸显短板弱项。本研究对基层医疗相应政策和考核指标展开研究，关注基层场域中基本医疗服务高质量发展的问题和政策执行偏差，对“健康中国”战略背景下基层治理和医疗卫生服务高质量发展困境和出路进行的回应，找到基层医疗管理和政策不同关注点，从家庭医生的建设、互联网+基层医疗和党建基层中发现差异，为基层医疗管理高质量发展找寻出路。

[关键词]基层医疗;高质量发展;困境与出路

中图分类号：R197.3       文献标识码：A           文章编号：1674-1722（2022）01-0091-03

2021年3月2日，国家卫生健康委召开2021年全国基层卫生健康工作会议，对基层医疗卫生机构提供公共卫生服务做出了统筹安排。会议指出，要继续深入贯彻落实“以基层为重点”的新时期卫生与健康工作方针，坚持以改革创新为动力，开拓思路，锐意进取，全力推进基层卫生健康工作高质量发展，在2009年中共中央国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]中强调，要完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。通过对公共卫生服务范围的确定、以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系的完善、建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，让基层医疗卫生服务机构效能逐渐得到提高，从而使基层医疗卫生机构开始获得更多的行政、财政资源支持。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央提出要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的“大卫生、大健康”观念[2]。在《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》中提到，要继续推进区域医疗中心建设，推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局，为推进基层医疗服务协同治理化助力;同时要推进分级诊疗和医药卫生信息化建设，提高医疗服务的人性化、信息化水平。

一、概述基层医疗服务高质量发展研究视角

目前国内对于基层医疗卫生服务的概念界定上达成了一定程度的共识。卢祖洵[3]等人认为，基层卫生服务涉及多方面内容，不仅包括基层卫生服务基础建设，社区首诊和全科医生制度落实以及医保支付方式配套改革，还包括社区公共卫生服务内容的优化调整、全科医生队伍建设等多方面。对于进入新时代的中国而言，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，习近平总书记曾多次在不同的场合指出，“高质量发展，就是能够很好满足人民日益增长的美好生活需要的发展”。高质量发展的要求不仅仅局限于经济方面，应当深入社会生活的方方面面，而作为实现人民美好生活重要途径的基层医疗服务自然也需要向高质量的方向发展。习总书记曾经说过，“高质量发展之‘路’，落脚点正是民生福祉”，强调高质量发展应当与以人为本理念紧密结合。期刊《卫生经济研究》提出，高质量发展归根到底是民生导向，因而完善医疗卫生服务体系的共识一要优化资源配置，二要强化体系协同，以此不断增强居民的获得感[4]。

二、基层医疗高质量发展困境

本案例研究使用的数据一方面，以二手资料为主，选取政府提供的相关政策具有代表性，社会认知度和曝光度较高，公开数据充分;另一方面，以一手资料为辅，将访谈作为辅助性支持数据有利于核实关键数据和信息。具体来源包括：（1）政府网站宣传视频、相关报告、新闻报道等资料;（2）微信、微博等社交平台、官网文献等资料;（3）寻找广州市基层医疗机构的相关参与人员进行访谈，从多角度验证编码结果，为体系构建提供支撑。采用扎根理论进行数据分析的研究，将政策文件、网站搜索、文献检索、专家发言等一手、二手数据按照类型梳理形成文件资料。依次用开放式编码、主轴式编码和选择式编码进行分析，完成从质性资料到理论构建的过程。

1.开放式编码分析

开放式编码（Open Coding），即扎根理论的一级编码，指在收集资料形成资料池之后，将资料池中的原始资料逐一分析，发现新的类属，赋以新的概念并进行编码，随后再更进一步地抽象出各个概念之间的关系形成范畴的过程。文章以“各级政府对医疗改革对注意力分配”为主题，尽量地悬置个人的偏见和学术界的固有印象，对收集的原始资料进行分析拆解、提炼、赋予概念、并以预设逻辑重新排列组合，一共得到待定个概念，详见表1（编号）。

2.主轴式编码

主轴式编码（axialcoding），又称为扎根理论的二级编码，原始资料在经过开放式编码后得到的相关概念和范畴需要通过该阶段编码进一步挖掘其隐藏的逻辑次序和因果关系。在此阶段，通过编码分析共得到14个主范畴，主轴式编码的示例见表2。

3.选择式编码

选择式编码是把主轴式编码的范畴联系起来找出核心范畴进行分析，形成清晰的“邏辑线”，发掘更深的因果关系和逻辑关系，又称为扎根理论的三级编码。通过开放式编码和主轴式编码抽象出来的70个范畴和14个主范畴深入发掘进行相关理论的互动比较，结合注意力分配理论，抽象出五个核心范畴，如图1所示。

本研究收集到多个基层医疗机构考核指标，通过对其与文本分析主轴式编码部分省市区级政策的注意力分配差异比较发现。在政策层的三个指标中，第一项指标是基础医疗条件，相应地，基层设立了“项目执行指标”“管理指标”“效果指标”“基本医疗服务提供”和“家庭医生”四项考核指标，前四项指标详细落实国家要求，最后一项由于执行偏好政策未有详细要求;第二、第三项指标是互联网+基础医疗和人才培育+基础医疗，执行层中与之相对应的考核指标缺位;第五项是基础医疗服务效果，相应地，执行层设立了“服务效率”考核指标。

（1）基础医疗条件层面

通过政策文本分析发现省市区级政策在基础医疗条件指标构建中注重健全基础医疗体系。指标涉及范围广，涵盖了医疗保障类、财政投入类、药品管理类、中医医疗类、国家公共卫生服务要求类和公共卫生服务要求类五大类别。基层医疗卫生服务质量评价指标体系里体现出了较强的政策协同性。指标涵盖了反映医疗保障落实情况指标，如各类基础疾病的健康管理、儿童孕妇老年群体的健康管理、预防接种等指标;反映基本医疗服务提供的全面性指标、管理指标、效果指标也纳入了评价指标体系中，如转诊服务、门急诊服务、发热诊室、住院服务、财务管理、药品管理、各类群体满意度等。

（2）互联网+基础医疗

在“互联网+”大数据时代，以互联网技术为依托的信息技术迅猛发展，在社会生活领域影响深远。在基础医疗领域，“互联网+”同样有着很大的贡献，不仅为患者提供了从挂号到付费的一条龙服务，也让管理者享受到了数字管理的便利。上级政府在制定基本医疗卫生政策的时候，有借力“互联网+”的政策偏好，希望建设信息化的基本医疗卫生体系。一方面，省市区政府充分认识到推行“互联网+”有优化资源配置、提高服务效率等多方面的益处，认为“互联网+”是有利于低成本高成效发展基本医疗卫生的;另一方面，党和中央近年来不断强调和重视“互联网+”战略，也让省市区政府加强了对其的重视。

（3）人才队伍建设

人才队伍建设既要注重吸引人才和留住人才，也要重视人才的培养。人才是健康中国建设的重要保障，在基础医疗领域扮演着重要角色，无论是看病救人还是看护陪伴，都需要有人才的加入来提高服务质量，确保基础医疗卫生服务的顺利开展。省市区的政策层十分重视基层医疗机构的人才队伍的培养，大致采取了两个方面的举措：一是关于培育人才，省市区政策层在政策制定之时就有提及基层医疗机构应当注重医护人员的规范化培训，同时，在政策高度上提出要统筹安排高层次人才培养的规划;二是留住人才，在这方面，政策层以补贴作为切入口，希望通过提高基层全科医生岗位补助的方式来提高人才工作意愿。

三、基础医疗高质量发展出路

（一）引导人才资源下沉到基层，充实家庭医生队伍

针对基层医疗卫生服务在人才方面和家庭医生方面评价指标的缺位和不完善的问题，一方面，政府可以引进激励机制吸引二、三级医院和非公医疗机构人才，挖掘退休临床医生、专科医生，走进社区，充实家庭医生队伍;另一方面，政府应当鼓励社区将人才引进、家庭医生队伍建设纳入基层医疗卫生服务评价指标体系内，同时更加细化家庭医生签约服务相关技术规范、服务流程和服务标准等制度。

（二）积极推进“互联网+”医疗服务进社区

针对基层医疗卫生服务在“互联网+”行动方面评价指标的缺位的问题，一方面，政府可以派遣专家下沉到各社区指导“互联网+”医疗服务的建设，如发展“互联网+护理”“互联网+会诊”“互联网+药学服务”等;另一方面，将对“互联网+”基础医疗服务的居民满意度、知晓率、丰富度等纳入评价指标体系，以达到监督和推进互联网医疗进社区的目的。

（三）引导基层将党建工作落实到位

可以结合各地实际情况，帮助医疗机构厘清党建工作构建标准和考核指标，更好地帮助基层。支持执行层构建并完善党建工作考核体系。协助执行层将党建工作的相关内容写入医院章程，明确党建工作的地位和重要性，并让党建工作有章可循，提高医疗工作者对党建工作的重视。引导医疗机构成立党建研究室，为党建工作开展提供专门的平台，确保党建工作高质量有质有量地开展。

四、结语

基层医疗高质量发展需要政策制定和基层医疗考核指标双方的配合，在明确政策侧重点和基层需要后相互补充，才能够打通政策和基层医疗的壁垒，走向高质量发展。

参考文献：

[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. 中共中央，国务院. http：//www.gov.cn/gongbao/content/2009/content1284372.htm . 2009

[2]习近平.决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[EB/OL].

[3]余国珍，郑彩云，王德文.基层医疗卫生机构疫情常态化防控应对举措探讨[J].中国农村卫生事业管理，2021，41（03）：182-186.

[4]本刊編辑部.全面推动卫生健康事业高质量发展  助力健康中国建设[J].卫生经济研究，2020，37（01）：3.