杭州市富阳区持续性血液透析患者不同血管通路使用情况及安全性分析

杨瑞芳，王鸣，羊晓卫，甘佳丽，许金华，俞立强，葛丹枫，邓燕欣

2012年流行病学调查显示，中国成年人慢性肾脏病(CKD)患病率高达10.8%[1]，推测我国CKD发病率已超过10.8%，由于患者知晓率低、就诊率低，导致终末期肾脏病(ESRD)发病率呈逐年升高趋势。血液透析是ESRD患者的主要治疗手段，而血管通路是血液透析患者的“生命线”，《2019版KDOQI血管通路临床实践指南》推荐长期血管通路应首选自体动静脉内瘘(AVF)，次选移植物动静脉内瘘(AVG)，带隧道带涤纶套的中心静脉导管(TCC)应作为最后选择[2]。血管通路的选择应结合患者的性别、年龄、透析龄、原发病等而定。本研究旨在分析持续性血液透析(MHD)患者血管通路使用情况及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1—7月在杭州市富阳区四家血液透析中心(富阳区第一人民医院、富阳区第二人民医院、富阳区中医院、富阳区城中西医院)行MHD治疗患者510例，透析时间均>3个月并已建立长期血管通路，透析频次为2～3次/周，4 h/次。所有患者中，男313例，女197例；年龄21～94(65.47±13.43)岁；文化程度：文盲及半文盲163例，初中及初中以下179例，高中/中专117例，大专及以上51例；年收入：≥3万268例、<3万242例；血流量：<250 ml/min者240例，≥250 ml/min者270例；透析龄4～276(50.93±48.21)个月。根据血管通路形式将患者分为AVF组、AVG组和TCC组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 排除标准：(1)预计寿命<3个月；(2)并发急性肾衰竭、严重感染者；(3)合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病者；(4)合并精神疾病及意识障碍性疾病；(5)血管通路管理依从性差，或无法主动配合调查者；(6)病例资料缺失者；(7)拒绝随访或失访者。

1.3 资料收集与分析 (1)通过各家医院血液透析管理系统收集患者的临床资料，包括性别、年龄、文化程度、经济收入、血流量、透析龄、血管通路使用情况，分析不同性别、年龄、透析龄、原发病患者血管通路使用情况。(2)收集AVF组、AVG组和TCC组患者透析后血生化指标，包括白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、钙离子(Ca2+)、磷离子(P+)、钾离子(K+)、甲状旁腺激素(i-PTH)、血肌酐、尿素，计算透析充分性指标Kt/V、URR。(3)收集AVF组、AVG组和TCC组患者透析2年内感染相关并发症发生情况，主要包括胃肠道感染、血管通路相关性感染、肺部感染、菌血症、泌尿道感染。

2 结 果

2.1 血管通路分布情况 510例MHD患者，首次使用AVF透析者150例(29.41%)，中心静脉导管(CVC，包括无涤纶套无隧道中心静脉导管和TCC)透析者357例(70.00%)，AVG透析者3例(0.59%)；目前使用AVF透析者383例(75.10%)，TCC透析者106例(20.78%)，AVG透析者21例(4.12%)。

2.2 不同性别、年龄、透析龄及原发病患者血管通路选择率比较 不同性别、年龄、透析龄、原发病患者AVF、AVG、TCC选择率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中男性AVF、AVG使用率高于女性(P<0.05)；年龄≥65岁患者TCC使用率高于年龄<65岁者(P<0.01)；透析龄<24个月者TCC使用率高于≥24个月者(P<0.05)；慢性肾小球肾炎者AVF、AVG使用率高于糖尿病肾病者(P<0.05)，见表1。

表1 不同性别、年龄、透析龄及原发病患者血管通路选择率比较 [例(%)]

2.3 AVF组、AVG组、TCC组血生化指标比较 3组Ca2+、P+、K+、Kt/V比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组Alb、Hb、hs-CRP、LDL-C、i-PTH及URR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中AVF组、AVG组Alb、Hb高于TCC组，hs-CRP低于TCC组(P<0.05);AVG组LDL-C、URR高于TCC组，i-PTH低于TCC组(P<0.05);AVG组hs-CRP、LDL-C及URR高于AVF组，i-PTH低于AVF组(P<0.05)，见表2。

表2 AVF组、AVG组、TCC组血生化指标比较

2.4 AVF组、AVG组、TCC组不良事件发生率比较 TCC组不良事件总发生率高于AVF组、AVG组(χ2/P=45.022/<0.01、5.775/0.016,见表3。

表3 AVF组、AVG组和TCC组不良事件发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

血管通路是MHD患者的“生命线”，不仅对患者整体透析治疗效果有重要意义，对患者的生存质量也会造成一定影响。血管通路一般有AVF、AVG及TCC3种类型，AVF的优势在于使用时间长，心血管事件、感染等发生率相对较低，价格低廉且能够延长患者的生存时间[3]。参照《2019版KDOQI血管通路临床实践指南》推荐，AVF一般作为首选的长期性血管通路，AVF无法建立时则选择AVG，而TCC是作为除AVF、AVG以外的选择，临床治疗多按照患者的实际情况科学选择血管通路类型。我国血管通路专家共识(2014年)指出MHD患者血管通路选择率上：AVF>80%,AVG>10%，而TCC则<10%。而《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[4]提到CVC使用率达到了60%，原因在于CKD患者血液透析中的血管通路管理非常关键，患者及医师均需遵守“内瘘第一”的基本原则，尽可能降低CVC使用率。

根据杭州市富阳区的统计结果，MHD患者首次使用血管通路以CVC为主，占70.00%，目前使用血管通路以AVF为主，占75.10%，其次为TCC(占20.78%)、AVG(占4.12%)，内瘘(AVF+AVG)使用率高达79.22%，其中男性内瘘使用率高于女性，老年患者(年龄≥65岁)、透析龄<24个月、糖尿病肾病患者TCC使用率较高，可能与女性、高龄、糖尿病患者的血管条件相对差，透析时间短，未及时建立AVF或无法建立AVG等有关。既往研究表明，以TCC作为血管通路患者的透析充分性与AVF透析者无明显差异，2种血管通路患者感染、出血及栓塞并发症发生率亦无明显差异，因此TCC是值得推荐的血管通路[5]。权皎洁等[6]研究表明，使用AVF血液透析者血栓栓塞率较高，但其感染发生率较低，因此可将其作为首选血管通路。蚌埠市首次使用CVC透析者占70.71%,AVF使用者仅占29.29%，而MHD患者中文化程度越高、医保条件越好者首次透析使用AVF的比例越高[7]。

感染是导致MHD患者住院的首要因素，也是导致其死亡的第二大因素，常见的感染包括肺部感染、菌血症、泌尿系统感染、胃肠道感染和软组织感染等[8]。肺部感染在MHD患者中较高发，是导致住院的主要原因之一，约1/3的患者在5年中至少有1次因肺部感染而住院治疗[9-10]。首次因感染住院的病死率高达22%，好转出院后仍有7%的患者发生30 d内死亡的结局[11]。国内研究报道，MHD患者感染部位以肺部为主，占78.4%，远高于处于第二位的透析导管相关性感染[12]。四川大学华西医院的研究表明，在MHD患者合并肺部感染组患者具有较低水平的Alb和更高水平的C反应蛋白(CRP)，这是营养不良炎症综合征(MICS)的特点[12]。本研究结果显示，AVF组患者2年内感染发生率为30.29%，而TCC组则高达66.04%，AVF组患者感染以肺部感染为主，TCC组不良事件总发生率高于AVF组、AVG组，与TCC使用者具有营养不良炎症状态有关。本研究结果还显示，AVG与TCC组炎症指标、贫血状态、白蛋白水平无明显差异，可能与移植物血管材料的不相容性有关。因此在制定血管通路计划时，应综合患者自身因素选择建立适当的血管通路。

综上所述，血管通路选择需结合MHD患者的性别、年龄、透析龄、原发病等因素，AVF、AVG及TCC使用者钙、磷、甲状旁腺激素及透析充分性相近，但AVF使用者在营养状态、减轻炎症方面更具优势，且不良事件发生率相对较低，故临床可将AVF作为首选的长期性血管通路。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。