损伤控制理论应用于重型颅脑损伤合并多发伤患者救治中的效果分析*

周 芬,管义祥

(江苏省海安市人民医院重症医学科 226600)

重型颅脑损伤合并多发伤患者的病死率极高，近年来此类患者的发病率逐渐上升[1]。重型颅脑损伤合并多发伤会造成患者生理内环境紊乱，免疫力降低及多器官功能衰竭等，因而在患者创伤后应尽快控制其原发性损伤，从而维持其内环境稳定，协助患者安全渡过创伤急性反应期，进而提升治疗存活率[2-3]。损伤控制理论是应用于救治严重外伤及多发伤的新型理念，其通过对患者不同阶段损伤风险的干预，降低患者二次损伤，缓解机体炎性反应，降低死亡风险[4]。本研究对本院收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者实施基于损伤控制理论的干预，对比常规干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年10月本院收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者110例，按随机数字表法分为两组，每组55例。对照组男31例，女24例；年龄19～76岁，平均(48.59±4.02)岁；致伤原因：车祸伤21例、高空坠落伤17例、重物砸伤12例、其他5例；颅脑损伤类型：脑部挫裂伤14例、颅骨骨折25例、颅脑内血肿9例、脑干损伤7例；合并伤：胸腹部损伤21例，四肢、骨盆及锁骨骨折15例，上、下颌骨骨折10例，其他9例。观察组男29例，女26例；年龄20～79岁，平均(49.05±4.16)岁；致伤原因：车祸伤22例、高空坠落伤15例、重物砸伤14例、其他4例；颅脑损伤类型：脑部挫裂伤16例、颅骨骨折26例、颅脑内血肿8例、脑干损伤5例；合并伤：胸腹部损伤19例，四肢、骨盆及锁骨骨折13例，上、下颌骨骨折12例，其他11例。纳入标准：所有患者均经影像学检查确诊为重型颅脑损伤；合并多发伤；格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～7分；急性生理学与慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分≥16分；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：脏器官功能障碍；造血系统疾病；免疫系统疾病；恶性肿瘤；血管性痴呆；精神障碍；中途退出此研究。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规干预，患者在进入急诊室后，急诊外科及ICU医师对患者进行评估后用最短时间实施相关辅助检查和床旁创伤超声重点评估，同时开设绿色通道，安排患者进入急症监护病房，并根据“CRASHPLAN”原则进行检查，常规给氧，必要时给予机械通气，此外立即开放深静脉通道给予液体复苏，常规心电监护。

观察组实施基于损伤控制理论的干预。(1)第一阶段(初始简化手术)：患者入院后干预人员采用GCS评分、伤情严重程度(ISS)评分及APACHE Ⅱ评分对患者迅速评估，并开放2条以上静脉通道，根据评估结果对患者进行针对性补液，GCS评分≤8分、ISS评分>24分、APACHE Ⅱ评分>20分则提示患者病情较重，具有死亡风险，应给予补充晶体及液体，并每隔15～30 min测量1次生命体征；测量患者中心静脉压，每小时1次，对于中心静脉压在5 cm H2O以下者，提示其血容量不足，则加快补液速度，促使患者初步复苏微循环。随后对患者实施影像学检查，以进一步了解其颅脑、脏器官及肢体损伤的状况，并对可见性创口进行初步包扎和消毒，对存在脏器官及颅内出血者首先给予药物保守治疗，以稳定病情。(2)第二阶段(ICU复苏):患者进入ICU以纠正创伤性生理紊乱，尽可能减少患者身体暴露并使用加热毯，在输血时用输液管加温，确保输注温度在37～38 ℃。每2小时抽取患者1次血液，对血液难以抽出者调整输液浓度。对24 h内补液量在1 000 mL者给予静脉输注5%碳酸氢钠以预防酸中毒。(3)第三阶段(确定性手术)：对于生命体征平稳，且创伤出血得到有效控制者，由神经外科医师与其他科室医师对患者进行联合手术，术后密切观察患者各项生命体征，并做好相关管道管理工作，尽可能避免静脉血栓的发生。

1.3 观察指标

(1)救治效果：采用格拉斯哥预后量表(GOS)对两组术后1个月疗效进行评价，主要分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5个等级[5]。(2)预后：观察并记录两组入院时、术后第1天ISS评分、APACHE Ⅱ评分、GCS评分、住院时间[6]。ISS总分0～30分，评分越高则伤情越严重[7]；APACHE Ⅱ总分0～71分，评分越低则预后越好[8]；GCS总分0～15分，评分越高则预后越好[9]。(3)并发症：统计两组术后7 d并发症发生率，主要包含呼吸窘迫综合征、术后感染、胃肠应激性溃疡等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 救治效果

观察组恢复良好率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组救治效果比较[n(%)]

2.2 预后

观察组术后第1天的ISS评分、APACHE Ⅱ评分低于对照组，GCS评分高于对照组(P<0.05)，见表2；观察组平均住院时间为(7.81±1.03)d，对照组平均住院时间为(10.47±1.57)d，两组比较差异有统计学意义(t=10.506，P<0.05)。

表2 两组预后效果比较分)

2.3 并发症

观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

续表2 两组预后效果比较分)

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

多发伤指的是相同致伤原因造成机体同时或前后发生大于2个部位的严重损伤，近年来多发伤发病率明显上升[10]，而有调查结果表明，重型颅脑损伤合并多发伤所占比例为10%～21%[11]。重型颅脑损伤合并多发伤患者因为机体失血量过多，因而造成患者出现病理生理改变，患者临床主要表现为代谢性酸中毒、低体温等[12]。患者会由于失血量过多而引发血流状态差、血管收缩，低体温，从而对其纤溶系统活性造成破坏，影响患者凝血功能，造成纤维蛋白分解物生成量增加，抑制凝血因子，最终导致患者凝血机制紊乱[13-14]。此外，由于患者机体受损后介导炎性因子生成量明显增加，从而使体温下降速度加快，病情危重者会出现呼吸功能衰竭。有研究结果表明，患者在受到一次打击后会因为代偿反应而使得炎性反应不明显，但受到第二次创伤后会加剧应激反应，造成大量炎性因子释放，最终加重病情，增加了患者的病死率[15]。因此临床应尽可能减轻重症颅脑损伤患者二次损伤风险，以提升存活率。

本研究结果显示，观察组恢复良好率高于对照组，且观察组术后第1天的ISS评分、APACHE Ⅱ评分低于对照组，GCS评分高于对照组，平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明对重型颅脑损伤合并多发伤患者实施基于损伤控制理论的干预可有效提升救治效果，改善患者病情。分析原因主要为损伤控制理论将对重型颅脑损伤合并多发伤患者的救治分为3个阶段，即初始简化手术、ICU复苏及确定性手术，而其中关键环节在于ICU内对患者脏器官功能实施动态监测和支持，从而为后续确定性手术尽可能争取时间[16]。损伤控制理论充分体现整体观念，强调对患者的整体抢救，将外科手术作为整体复苏的部位，并根据患者生理耐受程度，尽早打破致命的恶性循环，缓解患者机体内紊乱状况[17]。此外，基于损伤控制理论的干预可有效降低患者第一次受创伤后的应激反应，并缓解二次受损，从而促进患者机体康复，提升救治效果。本研究结果显示，观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因主要为损伤控制理论是以抢救患者生命为目标，因为在患者入院后第一时间给予缓解休克症状处理，帮助患者缓解休克所致低氧血症，使其机体建立微循环，在患者各生命体征稳定后给予纠正机体代谢性酸中毒、低体温等症状，并最终改善其免疫功能，提升患者机体对手术的耐性，为后续手术做好充足准备，降低各并发症发生率[18]。

综上所述，基于损伤控制理论的干预应用于重型颅脑损伤合并多发伤患者中可提高救治效果，降低并发症发生率，改善预后，值得推广。