阴道镜下宫颈活检诊断宫颈上皮内瘤变的准确性及其漏诊宫颈癌的影响因素

刘钰 王君梅

(西电集团医院妇产科，陕西 西安 710000)

常规宫颈癌疑似病例需经过人乳头瘤病毒(HPV)检查及液基薄层细胞学(TCT)检查[1-2]，进一步提示阳性者，可接受阴道镜检查。有研究[3-4]认为，阴道镜下宫颈活检对CIN的检出准确率难令人满意，但该项诊断技术在宫颈癌检查方面存在着一定的误漏诊风险。本文主要探讨阴道镜下宫颈活检诊断CIN的准确性及其漏诊宫颈癌的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本单位2018年1月至2019年12月间156例经阴道镜下宫颈活检确诊CIN并接受宫颈环形电切术(LEEP)治疗的患者病案资料作研究样本，年龄25～63岁，平均(47.62±5.84)岁；纳入患者年龄≥18岁；均经HPV+TCT联合检查，提示阳性；均知情同意；均具有阴道镜检指征；病案资料信息完整。已排除存在宫颈病史；合并严重脏器疾病者；认知功能障碍或精神类疾病；严重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；合并其他肿瘤。研究报备本院伦理委员会且获得批准。

1.2方法 阴道镜下宫颈活检：经电子阴道镜(江苏锦源医疗科技有限公司；JY-2620)执行诊断，避开经期，若患者存在生殖系统炎症反应，需要予以抗炎处理，治疗后3～5 d再行阴道镜检查。检查前24 h，禁止接受其他妇科检查，禁止性生活。指导患者受检前排空膀胱，并取膀胱截石位，清理好宫颈口分泌物，并小心将内窥镜送入阴道，暴露宫颈，以3%醋酸棉球湿敷于宫颈，再做碘实验，对患者鳞状上皮、柱状上皮及鳞柱交界区进行仔细观察，寻找异常的影像征象。在阴道镜辅助下于患者癌前病变或癌变可疑部位进行多点活检；若并未发现特别异常，以3、6、9、12点位常规活检。LEEP：术前准备工作与阴道镜检查一致，同样指导患者取膀胱截石位，宫颈常规消毒处理，做碘实验以进一步掌握患者病变位置与范围，并根据病变范围选择与之对应的环形电极，切除范围深度在10～25 mm，宽度自病灶外缘5～6 mm，标记标本12点位，以10%甲醛溶液固定，第一时间送检。

1.3观察指标 以LEEP结果为诊断金标准，评价阴道镜下宫颈活检在CIN诊断方面的准确性，准确性=(真阳性+真阴性)/总例数×100%。阴道镜检查漏诊宫颈癌的影响因素主要观察年龄、高危HPV感染、细胞学检查、阴道镜图像、宫颈病变面积等指标。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件对数据进行分析，计数资料以%表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。对在单因素分析中P<0.05的变量进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1阴道镜检查的CIN准确率及宫颈癌漏诊率分布 阴道镜下宫颈活检检出CIN Ⅰ级共计63例(40.38%)，CIN Ⅱ～Ⅲ级共计93例(59.62%)；LEEP金标准检出CIN Ⅰ级共计61例(39.10%)，CIN Ⅱ～Ⅲ级共计75例(48.08%)，浸润癌共计20例(12.82%)。阴道镜下宫颈活检CIN的准确率达75.64%(118/156)，宫颈癌漏诊率达12.82%(20/156)。

2.2单因素分析 年龄≥55岁、阴道镜图像不满意、宫颈病变面积<1/2是阴道镜检查致宫颈癌漏诊的影响因素，漏诊率较高(P<0.05)。见表1。

表1 阴道镜检查的宫颈癌漏诊单因素分析

2.3多因素分析 结果显示，年龄≥55岁、阴道镜图像不满意、宫颈病变面积<1/2是阴道镜检查致宫颈癌漏诊的重要危险因素。见表2。

表2 阴道镜检查的宫颈癌漏诊多因素分析

3 讨 论

阴道镜属于内窥镜之一，拥有良好的可视性，诊断创伤性小，填补了初期宫颈癌TCT、HPV筛查检出率低、后期手术病理活检有创的不足，使得宫颈癌疑似病例的诊治迈入“三段式”结构[5]。作为初期疾病筛查提示阳性下，患者的进一步诊断方案，阴道镜能够帮助临床医师直视宫颈病例变化，掌握患者的解剖病理结构。但相较于LEEP病理活检，阴道镜无法发现早期隐匿性的病灶，因此导致一定的漏诊现象[6-7]。赵晓等[8]研究显示，阴道镜CIN检出率达83.57%，宫颈癌漏诊率在10.34%，与本文结果(阴道镜检出CIN的准确率为75.64%，宫颈癌漏诊率为12.82%，)较为接近。

本文结果显示，经Logistic回归分析证实年龄≥55岁、阴道镜图像不满意、宫颈病变面积<1/2是阴道镜检查致宫颈癌漏诊的重要危险因素。年龄越高者，宫颈鳞柱交界区的上皮组织向颈管内过渡，阴道镜下难以清晰呈现正常与病变组织，加之老年女性阴道萎缩，在暴露待检部位方面较为困难，在CIN检出，尤其癌症早期检出方面较为困难。宫颈病变面积<1/2为本次研究证得的影响因素，提示临床即使阴道镜检示阴，仍无法百分百确诊非癌。基于上述影响因素，笔者提出一些临床建议：加强镜检医师业务水平培训，提高临床镜检技能，保障可疑部位的取检精确；成像质量差或镜检结果存疑者，需执行多点活检，甚至行颈管搔刮取检，提升检出率；老年患者建议联合多项检查，联合诊断。