慢性心力衰竭合并低T3综合征的预后分析

裴振莹 鲍海龙 张善稳

(贵黔国际总医院心内科，贵州 贵阳 550018)

慢性心力衰竭(CHF)是以呼吸困难、脚踝水肿、乏力等典型症状为特征的临床症候群，可伴随颈静脉压升高、肺部啰音、外周水肿等症状。甲状腺激素(TH)通过基因组和非基因组介导的作用，在生理和病理状态下对于心脏收缩性、心率、舒张功能和系统性血管阻力方面具有重要的心血管稳态作用，还对心脏和心血管血流动力学产生影响。本文主要探讨低T3综合征在评估慢性中重度心力衰竭患者预后时作为临床和功能参数的辅助作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集贵黔国际总医院2019年10月至2020年10月期间住院治疗的慢性中重度心力衰竭患者，所有患者入院时均按照纽约心功能分级评估心功能Ⅱ～Ⅳ级，住院期间心力衰竭病史均>6个月，且接受了抗心力衰竭的药物治疗。从初始样本中排除13例临床证据显示脓毒症、败血症或其他严重系统性疾病的患者，排除既往患有甲状腺功能减退症3例、甲状腺炎1例等甲状腺疾病史患者，排除服用胺碘酮等可能导致甲状腺水平改变的患者4例，共入选患者130例患者。其中导致患者心力衰竭的原发疾病为高血压性心脏病45例、冠状动脉粥样硬化性心脏病51例、原发性扩张型心肌病15例、心脏瓣膜病11例、肥厚型心肌病3例、先天性心脏病1例、心律失常性心肌病4例。根据患者T3水平，分为慢性心力衰竭合并低T3综合征组(n=42)和慢性心力衰竭不合并低T3综合征组(n=88)，分别记录两组的各项指标。

1.2数据采集 入院后采集患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压病史，测量患者总胆固醇、低密度脂蛋白、NT-proBNP、肌酐、血红蛋白；计算患者BMI并记录，计算患者的eGFR等指标，通过超声心动图测定左心室射血分数和左心室舒张末期直径，记录患者心电图、动态心电图有无房性心律失常、室性心动过速，记录患者使用的抗心衰药物使用情况如ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂使用情况。采用贝克曼DXI800 免疫分析仪测定甲状腺素，参考值范围：超敏人促甲状腺激素(TSH)0.340～5.600 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.10～6.31 nmol/L，游离甲状腺腺素(FT4)7.900～14.400 nmol/L。出院后平均随访(5.02±1.58)个月，记录患者再次入院或死亡事件。

2 结 果

2.1一般资料分析 130例慢性心力衰竭患者中，低T3组42例，非低T3组88例。两组患者在年龄、糖尿病、NYHA分级、左心室横径、NT-proBNP值、血红蛋白、室性心动过速、FT3值有统计学差异(χ2=4.399、2.014、4.399，t=2.793、2.501、2.288、2.382、12.386，P均<0.05)，两组再次入院1死亡人数比较差异有统计学差异(χ2=24.44P<0.05)。见表1。

表1 一般资料分析

2.2Logistic回归分析 结果显示，高龄、合并糖尿病、高NYHA分级、室性心律失常、低血红蛋白、低FT3水平是慢性心衰患者再住院或死亡的危险因素。将年龄、糖尿病、NYHA分级、入院时NT-proBNP、左心室横径、血红蛋白、室性心律失常、FT3水平带入Logistic多因素回归分析，结果显示高龄、合并糖尿病、高NYHA分级和低FT3水平是慢性心衰患者再住院或死亡的独立危险因素。见表2。

表2 慢性心衰患者再住院或死亡的单因素和多因素Logistic回归分析

2.3生存分析 通过 Kaplan-Meier 分析，低T3综合征患者出院后复合终点(死亡或再次入院)发生率明显高于T3水平正常的患者(χ2=29.827，P=0.000)；而生存分析亚组中低T3综合征的生存率也明显低于T3水平正常组(χ2=18.787，P=0.000)。见图1～2。

图1 低T3综合征与T3正常组的出院复合终点事件生存率

图2 低T3综合征与T3正常组患者生存率

3 讨 论

临床工作中发现，心力衰竭病情越重的患者，T3水平越低。在本研究中，我们发现T3水平是慢性心力衰竭患者再次入院和死亡的独立预测因子。即使在高龄、糖尿病、高NT-proBNP水平、高NYHA分级的患者，低T3水平也具有预后价值。而如左心室射血分数、左室舒张末期直径等经常被认为是心力衰竭预后的预测因子却未能展现。可能因为左心室射血分数、左室舒张末期横径较高的患者往往伴有高NT-proBNP水平，而NT-proBNP更能量化、准确的反应目前的心衰程度。本研究中主要以高血压、冠心病所致的心衰患者为主，故可以解释在结果中射血分数并非是心衰患者预后的独立影响因素，且高NT-proBNP水平显示为独立的预测因子，这与临床研究相符[1-2]。心力衰竭患者的FT3水平和TT3水平都与患者全因死亡率相关，都可以作为患者的独立危险因素[3]，本文为回顾性研究，部分患者仅检验了FT3水平而放弃了TT3水平的检验。故目前FT3和TT3水平哪个更为有效，尚需进一步研究。本研究中，高龄、糖尿病、低血红蛋白、高NT-proBNP、合并室性心动过速同样是心力衰竭患者预后的独立危险因素，这些因素均可能导致患者T3水平下降。通过单因素和多因素Logistic回归分析，仍证实低T3是心衰患者的独立危险因素。通过Kaplan-Meier分析发现，低T3综合征组患者无论是再次入院率和死亡率均明显高于T3正常组。这2个关键指标均提示低T3综合征与患者的预后明显相关。故下一步有必要研究T3替代治疗是否能改善患者的预后。

研究[4]证实低T3水平与患者的死亡率有关，对于是否改善T3水平可改善心衰患者的预后目前也有部分相关研究。K.Ito等[5]在慢性心力衰竭动物模型中用生理剂量T3能恢复心肌细胞Ca2+循环和转运蛋白的表达，并恢复心肌细胞的收缩功能。一项随机、双盲、安慰剂对照的研究[6]显示，稳定的慢性心力衰竭合并低T3综合征患者使用T3替代治疗6周后，在6分钟步行试验、左室EF值和NT-proBNP水平方面得出有益的效果。其他的几项研究也都显示使用T3治疗可缓解患者的症状，改善临床指标[7-8]。但目前仍没有大规模的临床证据证明使用T3替代治疗可改善患者的再次入院率及死亡率等关键指标。故需要进一步的大量临床研究来证实低T3综合征与心力衰竭的关系。

本文结果显示，慢性心衰合并低T3综合征患者出院后死亡率和再次入院率均高于正常组患者，故T3测量有助于心力衰竭患者的预后评估，可作为心衰患者常规的临床预后指标的补充。临床应重视慢性心力衰竭患者的甲状腺功能检测结果及低T3综合征对慢性心力衰竭患者预后的判断价值。