腹腔镜辅助经肛直肠全系膜切除术用于治疗超低位直肠癌的临床观察

詹宜 王炜

(1.西安市第五医院外科，陕西 西安 710082； 2.西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西 西安 710077)

研究[1]认为，传统腹腔镜全直肠系膜切除术往往需要中转开放手术才可达到肿瘤根治目的，中转率高达34%。腹腔镜辅助经肛直肠全系膜切除术(TaTME)改变内镜路径，采用自下而上的方式，解决了传统术式的问题，在低位或超低位直肠癌中存在优势。本文主要探讨超低直肠癌患者实施TaTME的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年1月本院择期行全系膜切除术的超低位直肠癌患者80例。纳入患者均经临床症状体征、影像学等确诊为超低位直肠癌患者；年龄在55～70岁，性别不限，本研究使用麻醉药物无过敏史；理解并同意本研究方案，并签署研究同意书。已排除有影响疗效判定或其他生理、病理者；研究对象为既往行直肠癌手术者；伴有严重脏器系统性疾病。随机将其分为TaTME组(T组，n=24)和对照组(N组，n=23)。T组男14例、女10例，年龄(62.24±12.24)岁，体重(60.39±4.92)kg；N组男12例，女11例，年龄(60.96±11.82)岁，体重(60.98±5.37)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 N组择期行传统腹腔镜全直肠系膜切除术：气管插管全麻麻醉，头低脚高截石位暴露肛门。1.729 KPa气腹压力，选左右锁骨中线平脐下一横指、肚脐上0.5 cm、麦氏点做腹腔镜手术操作置入Trocar，探查腹腔环境操作需遵循全直肠系膜切除原则，腹腔镜探查后游离乙状结肠系膜下动静脉血管，清扫周围淋巴结根部离断。游离直肠系膜及直肠。用可吸收缝合线距肿瘤下缘2 cm以上进行结扎隔离肿瘤，后用切割闭合器离断肠管，取出肠管标本。置入圆形吻合器，吻合结肠直肠/肛管。T组择期行腹腔镜辅助经肛直肠全系膜切除术：截石位气管插管全麻，稀释碘伏液经肛门肠管冲洗直肠下段。透明肛镜和肛门牵拉期扩肛暴露拉开肛门，直视下在肿瘤下缘2 cm处用2-0缝线双荷包缝合，褶皱缘处切开直肠进入周围间隙。超声刀自下而上游离直肠系膜，经肛门置入单孔腹腔镜，CO2建立气腹。在截石位5点或7点处进入盆腔，游离直肠系膜，并注意韧带、血管，保证无张吻合下，经肛门拖出直肠断端，于肿瘤上缘10 cm处切断，标本移去。用吻合器完成结直肠端端吻合，经肛门放入吻合口近端。

1.3观察指标 观察两组患者手术各项指标，包括术中失血量、手术持续时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目；观察两组术后并发症：是否出现肠梗阻、吻合口瘘、排尿障碍，并采用Clavien-Dindo 分级对≥3 级并发症发生率进行统计；观察两组患者环周切缘阳性率(环周切缘<1 mm为阳性)；观察直肠系膜术后标本切除完整率、中转开腹手法率、非计划性二次入院发生率。

2 结 果

2.1术中、术后相关指标的比较 两组手术持续时间、术中失血量及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T组术后住院时间短于N组(P<0.05)。见表1。T组环周切缘阳性率、中转开腹手法率、非计划性二次入院发生率分别为1例(4.17%)、0例、1例(4.17%)，低于N组的6例(26.09%)、4例(17.39%)、5例(21.74%)(χ2=18.709、19.046，13.688，P<0.05)；T组术后标本切除完整率为21例(87.50%)，高于N组的16例(69.57%)(χ2=9.535，P<0.05)。

表1 两组患者术中及术后的相关指标比较

2.2并发症 两组在肠梗阻、吻合口瘘、排尿障碍、术后Clavien-Dindo≥3级的情况分别为，T组1例(4.17%)、1例(4.17%)、0例、1例(4.17%)；N组1例(4.35%)、2例(8.70%)、0例、4例(17.39%)。T组术后Clavien-Dindo≥3级并发症发生率低于N组(χ2=9.086，P<0.05)。

3 讨 论

随着超低位直肠癌手术的发展，腹腔镜已逐渐取代开腹式，但随之而来的标本质量等问题也逐渐受到重视[2-3]。全直肠系膜切除术式质量的评估绝大多数取决于环周切缘，这促进了TaTME的产生及发展。研究[4-5]认为，TaTME较单独腹腔镜术式更易获得高质量的肿瘤标本。本文结果显示，与单独传统腹腔镜比较，TaTME获得环周切缘阳性率更低，术后标本切除完整率更高，这表明TaTME切除操作更加精准。

本文结果显示，两组术中失血、淋巴结清扫数量显示无差异，但TaTME中转开腹率较传统腹腔镜更低。这与梁海峰[6]等的报道相似。TaTME中转开腹率低会有效降低术后切口疝及肠梗阻的发生。本文结果显示，TaTME与传统腹腔镜的手术持续时间无差异。有研究[7]报道TaTME中将两种术式同时进行腹部肛门的手术操作，手术时间会缩短，本研究因病例不足，需待进一步比较。本文结果提示，T组术后Clavien-Dindo≥3级并发症发生率低于N组，且术后住院时间和非计划性二次入院发生率均均较N组低，这表明TaTME对于患者的恢复具有明显优势。