赋能护理联合体外冲击波治疗在脑卒中后肢体痉挛病人中的应用

江剑鸣，蒋向玲，刘景辉，尹 杰

首次发病的脑卒中病人中约有39%的病人可在发病后1年内出现肌肉痉挛，其中约66%的病人存在上、下肢痉挛[1]。肌肉痉挛产生的持续性收缩可导致关节活动受限、疼痛、挛缩甚至关节畸形等，为造成病人肢体活动障碍的重要因素。目前对于脑卒中后肢体痉挛者多实施综合康复治疗和锻炼，包括物理治疗、神经促通、局部肌内注射A型肉毒毒素等，能够取得一定治疗效果。但多数采用A型肉毒毒素治疗的病人在注射3～6个月后肌张力再次升高，若病人出现肌肉纤维化或者变性，肉毒毒素有效性将进一步降低。体外冲击波采用能量转换和传递原理，使不同密度组织间的梯度能量差和纽拉力产生生物学效应，对脑卒中后肢体痉挛的治疗效果受到普遍认可[2-3]。研究指出，由于疾病本身造成的肢体行动功能障碍以及医学知识的缺乏，大部分病人具有消极的负性情绪，康复训练依从性较低严重者甚至对康复失去信心[4]。消极情绪不仅影响正常的治疗进程，甚至可抑制病人的脑细胞活动，影响运动神经元的恢复，最终降低康复治疗效果。因此，如何采取有效的护理方案对脑卒中后肢体痉挛病人进行康复管理，提高病人的锻炼自我效能，对促进其肢体功能恢复至关重要。本研究就赋能护理联合体外冲击波治疗对脑卒中后肢体痉挛病人肢体痉挛状态和步行功能的改善效果进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2020年12月本院收治的脑卒中后肢体痉挛病人64例作为研究对象。纳入标准：①年龄18～79岁；②首次脑卒中发病，且卒中后存在肢体肌肉痉挛；③患侧踝背伸肌肌力1级以上，踝关节CSS大于9分；④无明显认知障碍，可独立或在帮助下步行大于10 m；⑤知情同意。排除标准：①合并心律失常、严重心脏病或有安装心脏起搏器者；②患有皮肤溃疡、局部感染、恶性肿瘤、血栓形成及凝血功能障碍者。本研究已获得本院伦理委员会批准。两组病人的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 所有病人入院后均接受常规康复治疗，每天1次，每周6 d，连续治疗4周，具体包括神经促通技术(例如PNF技术、Bobath方法、Rood技术等)、物理因子治疗(例如生物反馈治疗、神经肌肉电刺激、热疗等)，并根据病人病情接受支具固定、被动牵伸和运动疗法。同时给予病人肌电图导引下局部肌内注射A型肉毒毒素，每个注射点5 U，总注射量≤400 U。在肉毒毒素治疗后第2天采用Gymna公司生产的ShockMaster 500型体外冲击波治疗仪给予病人体外冲击波治疗，嘱病人采用舒适体位，在患肢腓肠肌、比目鱼肌肌腹对应皮肤表面涂抹耦合剂，将治疗探头紧贴皮上进行冲击，注意避开血管、神经走行，冲击波压力为2～4空气波压力，冲击次数为每次2 000下，冲击频率为6～8 Hz，每周1次，连续治疗4周。

观察组病人在对照组治疗的基础上，联合赋能护理，包括以下5个步骤。①确定问题：病人入院时由责任护士收集病人基本资料及临床资料，指导病人填写慢性病自我效能感量表以及抑郁评定量表，掌握病人的心理状态以及自我效能情况。与病人及其家属进行访谈，提取关键信息，了解影响病人心理状态及自我效能感低的原因。②表达情感：与病人及其家属建立良好的护患关系，与病人分享情感，获得病人信任，鼓励其将自身情感充分表达，尤其是负性情绪。倾听病人诉说，了解病人存在的心理问题，针对问题分析存在原因，整个过程教育者应给予最大的鼓励、支持及引导。③设定目标：向病人讲解巩固康复治疗相关知识，协助病人分析自身情况并对其进行评估，设定一个自身可达到的功能锻炼以及情绪管理目标。④制订计划：协助病人共同制订针对设定目标的可行康复计划，包括饮食计划、功能锻炼计划以及心理治疗计划等。引导病人掌握不同阶段应对自身的生理、心理问题方法，主动采取相关应对措施，帮助病人调动自身治疗积极性。⑤效果评估：每次赋能护理后，采用评价量表对病人的肢体功能恢复情况、自我效能感改善程度以及心理状况进行评价。引导病人对本阶段护理存在的不足进行评估，并与上次护理教育比较，共同制订实施新计划。研究期间共对病人进行赋能护理5次，每次均重复以上5个基本步骤，护理教育时间分别为入院当天、康复治疗后3 d、康复治疗后6 d、康复治疗后9 d和出院当天。出院后每个月随访1次，共3次。

1.3 观察指标 在干预前和干预治疗3个月后，分别采用临床痉挛指数量表(CSI)、改良Barthel指数、下肢简化FMA评分量表、慢性病自我效能感量表、抑郁自评量表(SDS)评价两组病人的肢体痉挛状态、生活自理能力、自我效能水平以及抑郁程度。

1.3.1 CSI量表[5]包括腱反射、肌张力以及阵挛3个维度，满分为16分，得分越高表示病人的肢体阵挛程度越严重。

1.3.2 改良Barthel指数[6]包括活动、转移、进食、穿衣等在内的10个评价维度，满分为100分，得分越高说明病人的生活自理能力越强。

1.3.3 下肢简化FMA评分量表[7]包括腱反射、反射亢进以及腕稳定性等共9个维度，33个条目，每个条目分值为0～2分，各个条目总得分即为总分，满分66分，总分越高表示病人的肢体运动功能恢复的越好。

1.3.4 慢性病自我效能感量表[8]共包括情绪控制、角色功能、症状控制以及医患沟通等在内的6个评价项目，得分越高表示病人的自我效能水平越高。

1.3.5 SDS量表[9]共包含20个评价条目，每个条目采用4级评分法(1～4分)，所有条目总得分即为SDS评分，以53分为分界值，评分越高说明病人的抑郁程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对本研究中的资料进行统计学分析，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人CSI、改良Barthel指数、FMA评分比较 单位：分

表3 两组病人慢性病自我效能感量表、SDS评分比较 单位：分

3 讨论

脑卒中后病变损害到皮质、基底节、脑干及其下行运动通路的任何部位，均可出现脑源性痉挛，严重影响肢体的协调性，使精细活动困难，步行时表现出典型的划圈步态，且由于上肢曲肌群痉挛，呈现上肢屈曲内收，下肢固定伸展的异常姿势[10]。冲击波是临床上常用的治疗肌肉骨骼系统疾病的有效措施，近年来被广泛应用于脑卒中后肌肉痉挛的临床治疗中，取得较显著的效果[11]。体外冲击波是一种机械性冲击波，具有峰值压力高、周期短以及增压速度快的特点，通过人体介质，能够作用于痉挛肌肉临近肌腱组织，产生强大的机械效应，并使用能量转化和传递原理将机械效应转化为生物学效应，最终起到改善微循环，缓解肌肉组织僵硬状态的作用[12]。目前关于冲击波治疗肌肉痉挛的作用机制尚未明确，多数学者认为可能与降低神经肌肉接头处乙酰胆碱受体活性、增加一氧化氮(NO)和酶活性以及改变受累肌肉的触变性有关。有研究证实体外冲击波在脑卒中后肌肉痉挛病人的治疗中疗效显著，能够有效缓解病人肌肉痉挛状态，改善肢体运动功能[13-14]。但需要注意的是脑卒中康复是一个渐进、漫长的过程，肢体功能恢复需要经历运动再学习的过程以重新建立正确的运动模式，这要求病人具备较高的康复自我效能，能够掌握康复技巧，积极主动进行自我学习和训练。脑卒中造成的痛苦以及运动功能减弱甚至消失，缺乏相关专业知识都会造成病人锻炼依从性不高，负性情绪较严重，缺乏康复欲望，因此对脑卒中后的康复治疗效果造成较大影响。

赋能护理是一种从病人角度出发考虑问题，利用病人自身优势开发潜能，从而协助病人学会自我控制，增强病人自我认知感的新型护理模式，充分体现了“以人为本”的思想，近年来被用于多种急慢性疾病的护理管理中，取得显著的护理效果，能够显著改善病人的自我护理能力[15-16]。本研究将赋能护理联合体外冲击波治疗应用于脑卒中后肢体痉挛病人中，通过确定问题、表达情感、设定目标、计划设定以及结果评价5个步骤对病人实施管理教育。首先采用通俗易懂的语言与病人进行一对一沟通交流，与其进行情感分享，掌握病人存在的生理、心理问题，为其解决问题并帮助其消除负面情绪。同时通过平等的访谈让病人感受医护工作者的关怀与支持，增加病人对医护工作者的信任，有利于共同建立良好的医患关系，提高病人的康复治疗配合度。此外，让病人参与自身康复锻炼计划的目标设定、计划制订过程中，让病人明白自我管理的重要性。使病人在自身的康复锻炼中由被动角色转为主动角色，充分发挥病人的主观能动性，能够激发病人的康复主动性，积极地参与到自身疾病的管理，主动进行康复训练，有利于加速脑卒中后肢体功能的恢复效果。本研究结果显示，采取赋能护理联合体外冲击波进行康复治疗的观察组脑卒中后肢体痉挛病人在干预3个月后的肢体痉挛状态、肢体功能恢复情况均显著优于仅采取体外冲击波治疗的对照组病人。且干预后观察组病人的心理状态以及自我效能水平均显著优于对照组，该结果与前面所提到的结论相符合。说明了赋能护理联合体外冲击波治疗能够有效改善病人心理状态、提高锻炼主动性，促进肢体功能恢复。

综上所述，采用赋能护理联合体外冲击波治疗对脑卒中后肢体痉挛病人进行干预治疗，能够有效提高病人自我锻炼依从性，改善肢体痉挛状态及步行功能，并显著改善病人心理状态，取得较好的康复护理效果。