比较主控液流与重力灌注对糖尿病白内障患者黄斑厚度的影响

张嵘 官苍宇 胡婷婷 冷萍 叶向彧

随着生活质量的提高、饮食结构的改变，我国糖尿病患病率逐年递增，白内障是糖尿病患者最常见的眼部并发症，失明率远高于非糖尿病患者[1-2]。白内障超声乳化术是目前糖尿病白内障患者的主流治疗方法。由于糖尿病患者全身微血管病变，易存在毛细血管内皮损伤和渗漏；而常规超声乳化术中眼内压的急剧变化亦导致局部视网膜缺血缺氧，造成的炎症反应引起黄斑水肿[3-4]。如何避免或预防常规超声乳化手术对糖尿病视网膜病变的影响是眼科医师面临的医学难题。本研究随机抽选糖尿病白内障患者38眼作为观察对象，分为主控液流组与重力灌注组，比较两类液流系统术中各项参数、术前术后黄斑区厚度及容积等，探讨主控液流系统与重力灌注系统对糖尿病白内障患者黄斑厚度的影响，提出益于糖尿病患者白内障手术的诊疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年9月—2022年3月贵阳阳明眼科医院确诊为糖尿病白内障患者共30例38眼（右18眼，左20眼），其中男性15例（18眼），女性15例（20眼），年龄 52～87岁，平均（70.50±7.27）岁。随机分为两组，每组各19眼。两组患者年龄、性别及眼别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：确诊为2型糖尿病的患者；血糖控制尚可，空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白≤8.0%；无合并糖尿病肾病、神经病变、心脑血管疾病等其他并发症；术前无黄斑水肿，无糖尿病视网膜病变或仅有轻度非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy， NPDR）改变者；按照Emery分级法选择Ⅲ级核。排除标准：青光眼、葡萄膜炎、视网膜疾患、外伤等其他眼部疾病；心理疾患及有眼内手术史者。所有患者均已签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料对比

1.2 检查项目

1.2.1 术前及术后常规检查

术前测得患者的裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），散瞳后裂隙灯检查判断核分级及眼底检查。术后1 d、1周、1个月测得患者的UCVA、BCVA，视力采用LogMAR视力表。

1.2.2 OCT检查

术前及术后1 d、1周、1个月使用光学相干断层扫描（optical coherence tomography）黄斑区（机器为德国Beidelbe公司产品）。使用黄斑区视网膜厚度分区方法，见图1（ETDRS Grid）。其黄斑区分为中心凹（A1，1 mm），内环区（A2、A3、A4、A5，3 mm），外环区（A6、A7、A8、A9，6 mm）共9个区域。记录不同区域视网膜厚度（foveal retinal thickness，FRT）和6 mm范围黄斑区总容积（total macular volume，TMV）。由同一有经验的医师重复测量3次，取最清晰可靠的结果并记录。

图1 黄斑区视网膜厚度分区示意图

1.3 方法

（1）主控液流组：使用0.9 mm Balanced ABS针头、Ozil扭动手柄、Centurion主控液流系统（Alcon公司，美国）。设置参数：超声乳化眼内压55 mmHg，负压550 mmHg，流速40 cc/min；I/A眼内压50 mmHg，负压500 mmHg，流速35 cc/min。

（2）重力灌注组：使用0.9 mm Kelman ABS针头、Ozil扭动手柄、Infiniti重力灌注系统（Alcon公司，美国）。设置参数：超声乳化瓶高110 cmH2O（80 mmHg），负压400 mmHg，流速38 cc/min；I/A瓶高90 cmH2O（66 mmHg），负压500 mmHg，流速35 cc/min。

手术均由同一位具有丰富白内障手术经验的医师完成。常规做2.8 mm透明角膜切口，连续环形撕囊约5.5 mm。按分组参数使用超声乳化仪进行劈核并乳化吸出晶状体核，I/A瓶吸出残余皮质，植入人工晶体，彻底清除黏弹剂并水密切口。

1.4 观察指标

观察并记录两组术中累积消耗能量（cumulative dissipated energy，CDE）、有效超乳时间、手术时间。测得并记录两组术前及术后1 d、1周、1个月的BCVA；黄斑中央区1 mm FRT；黄斑内环区3 mm FRT；黄斑外环区6 mm FRT及黄斑区6 mm TMV。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0进行统计学分析处理。连续性定量数据采用（±s）表示。使用成组t检验比较主控液流组与重力灌注组术中CDE、有效超乳时间、手术时间及BCVA的差异，比较两组组间FRT与TMV的差异；使用配对t检验比较术前与术后不同时间段FRT、TMV的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中参数比较

主控液流组CDE为（4.77±1.75）%，重力灌注组CDE为（6.66±2.21）%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的有效超乳时间及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中参数对比（±s）

表2 两组术中参数对比（±s）

2.2 两组患者术前及术后不同时期BCVA比较

主控液流组术前、术后1 d、1周及1个月的BCVA与重力灌注组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后不同时期BCVA对比（±s）

表3 两组患者术前及术后不同时期BCVA对比（±s）

2.3 两组术前及术后不同时期黄斑区FRT比较

两组黄斑中央区1 mm FRT，术后1月同术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月两组FRT相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。重力灌注组黄斑内环区3 mm FRT，在术后1周同术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。重力灌注组黄斑外环区6 mm FRT，术后1周及1个月同术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而主控液流组在术后1周同术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 （续）

表4 （续）

表4 两组患者术前及术后不同时期黄斑区FRT对比（μm，±s）

表4 两组患者术前及术后不同时期黄斑区FRT对比（μm，±s）

2.4 两组术前及术后不同时期黄斑区TMV比较

主控液流组同重力灌注组相比，在术后1个月黄斑区TMV差异有统计学意义（P＜0.05），其中两组在术后1周同术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重力灌注组在术后1个月同术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术前及术后不同时期黄斑区6 mm TMV对比（mm3， ±s）

表5 两组患者术前及术后不同时期黄斑区6 mm TMV对比（mm3， ±s）

注：t及P代表主控液流组与重力灌注组组间比较；*t及*P代表主控液流组术前与术后各阶段比较；**t及**P代表重力灌注组术前与术后各阶段比较。

3 讨论

目前白内障超声乳化手术是治疗糖尿病白内障患者的主要手术方式，但是PANOZZO等[5]发现糖尿病白内障患者术后出现黄斑水肿的比例占27.5%，且部分糖尿病患者的糖尿病性视网膜病变在术后加重，严重损害患者视功能[6]。PARDIANTO等[3]认为常规白内障手术中超声能量及液流产生的机械力造成眼内瞬时的压力波动，是引起视网膜及黄斑损伤的主因。若能通过改进设备或技术来降低眼内压的波动，就能获得长期稳定的视力。因此，稳定、低眼内压的超乳系统对黄斑及视网膜具有保护作用，可能为糖尿病患者带来益处。目前临床上超声乳化主要有两种液流控制系统：（1）重力灌注系统：即传统超声乳化仪，如Alcon Infiniti超声乳化系统、强生Intuitiv超声乳化系统、博士伦Stellaris超声乳化系统。该类设备术中需要升高瓶高来维持前房，瓶高多设置为90～110 cmH2O（66～80 mmHg），远超过正常眼压上限（21 mmHg），且术中眼内压波动明显；（2）主控液流系统：如Alcon Centurion超声乳化系统。该设备能对眼内压进行精确控制，术中眼内压可平稳波动在40～50 mmHg，具有良好的前房稳定性及操作效率[7]。

本研究显示，主控液流组及重力灌注组在手术时间及超乳时间上并未有差别，对于手术经验丰富的主刀医师，两组液流系统在核块处理、操作时间上并无太大差异。但主控液流组CDE低于重力灌注组，差异有统计学意义。一方面归因于Balanced针头的设计，使尖端切削振幅大于Kelman针头，提高吃核效率[8-9]；另一方面主控系统对眼内压的精准把控能够有效减少前房塌陷，并能快速分散核块，减少阻塞解除后浪涌的发生[10]。

白内障术后黄斑水肿多出现在术后2～4周，糖尿病是其发生的高危因素[2，5，11]。本研究显示，主控液流组及重力灌注组在术后第1 d，黄斑区FRT及TMV同术前并未有明显增加，但是术后1周，TMV较术前增加，主控液流组1个月后逐渐恢复至接近术前；术后1个月，黄斑中央区1 mm FRT两组均较术前增加。白内障手术操作致糖尿病患者眼内炎症因子释放，使黄斑中心凹周围毛细血管扩张、通透性增加，加重视网膜毛细血管渗漏，产生黄斑囊样改变[12]。

虽然两组在术后1 d、1周、1个月内环区及外环区FRT差异无统计学意义，但在术后1周两组外环区FRT均高于术前，而主控液流组在术后1个月则无明显差异，较重力灌注组更快恢复。这说明FRT的改变早期以外环区为主，1个月后主要为中央区的改变，且主控液流组对黄斑外环区的损伤较重力灌注组更快恢复。本研究术后第1天及第1周，主控液流组及重力灌注组中央区1 mm FRT及6 mm TMV并未有差异，但术后1个月主控液流组均低于重力灌注组。ZHAO等[13]发现使用重力灌注行白内障术后，黄斑区厚度及血管密度存在持续增加的风险。重力灌注的高眼压及眼压波动将对糖尿病患者本就脆弱的血管加重负担。主控液流稳定的前房及更快的超乳效率使眼内压的波动最小[14]。ZHAO等[15]发现使用重力灌注系统的黄斑区微循环受到干扰直至术后90 d才恢复稳定，而使用主控液流系统仅受到轻微影响，术后30 d即恢复稳定。因此，主控液流稳定的眼内压及高效率能减轻白内障术后糖尿病患者的黄斑损伤。

综上所述，在白内障合并糖尿病患者中，主控液流相比重力灌注在超乳时间及手术时间上并无差别，损耗的CDE更小。主控液流术后糖尿病患者黄斑区厚度及容积的改变程度均轻于重力灌注。主控液流系统具有低眼内压、高效的优势，能为白内障合并糖尿病患者减轻术后黄斑水肿的风险。本研究结果为糖尿病白内障患者使用合适超乳参数的标准制订提供了参考。但是本研究也存在局限性，若使用相同的超乳针头和套帽进行评估，能更好理解两者液流系统之间的区别；其次，研究周期为1个月，观察时间较短，未能比较两组厚度及容积到达峰值的持续时间及恢复平稳的时间差异。还有待后续对糖尿病患者白内障术后更长时间的眼底随访与观察。