炎症性肠病患者饮食限制现况及其饮食限制种类影响因素的多中心研究

王昱，徒文静*，张萍，方健，史一，刘晓雯，金泓丞

1 为何开展本研究？

（1）近年来我国炎症性肠病新确诊病例数量呈逐年增多趋势，发病年龄呈明显年轻化趋势。（2）饮食限制是炎症性肠病患者常见饮食管理问题之一，欧美发达国家已较早地关注饮食限制问题及其对炎症性肠病患者健康的影响，但国内相关研究目前尚显不足。

2 行业贡献

通过在南京市4家综合性医院开展实地调研而分析炎症性肠病患者饮食限制现况及其饮食限制种类的影响因素，结果发现，炎症性肠病患者饮食限制情况较普遍且严重，而性别、体质指数、居住状态、并发症发生情况是炎症性患者饮食限制种类的影响因素。因此，呼吁医务人员对炎症性肠病患者饮食限制问题加以关注，并根据饮食限制种类的影响因素而科学地开展饮食管理工作。

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD）。IBD迁延难愈，复发率高，被称为“不死的癌症”。IBD不仅严重影响患者疾病转归和生活质量，还会给个人、家庭、社会带来沉重负担。近年来我国IBD新确诊病例数量呈逐年增多趋势，发病年龄呈明显年轻化趋势［1-2］，但由于IBD的确切病因、发病机制目前尚不完全明确，因此其诊断及治疗均存在诸多挑战。

研究表明，饮食是IBD发生、发展与转归的重要影响因素［3］，营养和饮食疗法是IBD治疗的重要组成部分［4］。饮食限制指为了控制症状而减少特定食物或营养素摄入的饮食行为［5-6］。临床实践发现，IBD患者饮食限制情况普遍存在且个体差异较大［7］，而有限的营养学知识使IBD患者在高频日常膳食决策中难以做出合理性判断，并常因一种食物禁忌而排除一大类食物摄入，以致进食种类单一、长期摄入不足、营养失调发生风险升高，成为IBD患者日常膳食营养方面突出的现实问题［8-10］。目前，关于IBD患者饮食限制的研究有限，且主要在西方人群中开展。本研究旨在了解IBD患者饮食限制现况并分析其饮食限制种类的影响因素，以期为临床有效开展IBD患者饮食管理、饮食指导工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年1—10月，采用方便抽样法在南京市4家综合性医院〔江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）、南京市中医院（南京中医药大学附属南京中医院）、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院〕消化科和肛肠科进行实地调研，选取自愿接受调研的IBD患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年，北京）》［11］中IBD的诊断标准，并经内镜和病理检查确诊；（2）确诊时间＞0.5年。排除标准：（1）存在语言沟通障碍者；（2）有精神疾病史者；（3）妊娠、哺乳期妇女或存在其他特殊饮食需求者；（4）合并其他感染性疾病（如感染性肠炎、肠结核）、肿瘤或严重肝、肾疾病者。本研究经江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）医学伦理委员会审核批准（批件号：2020NL-055-02），所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 问卷调查 基于国内外文献回顾和专家咨询自行编制调查问卷，经小范围发放、收集患者建议及多次调整后，最终保留了42个问题，主要包括以下3部分：（1）患者一般资料与疾病相关情况，包括性别、年龄、体质指数、婚姻状况、文化程度、居住状态、工作类型、经济负担、IBD类型、疾病分期、病程、服用药物情况、手术情况、并发症发生情况等；（2）患者饮食限制行为，包括是否存在饮食限制及具体的限制食物种类，限制食物种类从以下国内外IBD患者常见的13种限制食物组中选择［5-12］：辛辣刺激性食物（如辣椒、姜、蒜等）、酒和含酒精的饮料、煎炸类食物、碳酸饮料、咖啡和茶、粗纤维食物（如干豆、全麦面包等）、未加工的蔬菜、未加工的水果、牛奶及奶制品、海产品、坚果、糕点和糖果、精加工肉制品；（3）患者接受饮食指导情况，包括是否接受过饮食指导、饮食指导来源和对饮食指导建议满意度等。

1.3 数据收集与质量控制 由经过统一标准培训的临床医护人员担任调查员并进行数据收集，之后由南京中医药大学在校护理专业学生进行双录入、核对，以确保数据准确性；录入过程中发现漏填、不符合标准和存在明显逻辑问题的数据时需再次确认、更正后录入。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。本研究计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，采用成组t检验和单因素方差分析；IBD患者饮食限制的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查问卷回收情况 本研究共回收调查问卷622份，其中无效问卷14份（均为数据缺失），有效问卷608份，有效问卷回收率为97.7%（608/622）。608份有效问卷来源于317例UC患者和291例CD患者，其中缓解期IBD患者428例，活动期IBD患者180例。

2.2 饮食限制情况 最终纳入的608例IBD患者中562例（92.4%）存在1种或1种以上的饮食限制，平均饮食限制种类为6.9种；76例（12.5%）患者饮食限制种类为7种，占比最高。在缓解期IBD患者中，93.5%（400/428）的患者至少存在1种饮食限制，平均饮食限制种类为（6.9±3.6）种；在活动期IBD患者中，90.0%（162/180）的患者至少存在1种饮食限制，平均饮食限制种类为（6.8±3.7）种。IBD患者常见的9种饮食限制种类依次为辛辣刺激性食物、酒和含酒精的饮料、煎炸类食物、碳酸饮料、咖啡和茶、粗纤维食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海产品（图1）。

图1 IBD患者常见的9种饮食限制种类Figure 1 The top 9 kinds of dietary restrictions in IBD patients

2.3 单因素分析 不同性别、体质指数、居住状态、经济负担、IBD类型、病程、手术情况、并发症发生情况以及是否接受过饮食指导、营养师饮食指导、胃肠病医生饮食指导的IBD患者饮食限制种类比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、婚姻状况、文化程度、工作类型、疾病分期、服用药物情况、对饮食指导建议满意度的IBD患者饮食限制种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 IBD患者饮食限制种类影响因素的单因素分析（±s，种）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

表1 IBD患者饮食限制种类影响因素的单因素分析（±s，种）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

注：a 表示F值

项目 例数 饮食限制种类 t（F）值 P值 项目 例数 饮食限制种类 t（F）值 P值性别 2.342 0.020 疾病分期 0.124 0.725男342 6.6±3.7 活动期 180 6.8±3.7女266 7.3±3.6 缓解期 428 6.9±3.6年龄（岁） 2.318a 0.099 病程（年） 3.923a 0.020＜18 40 8.0±4.1 0～5 399 7.1±3.7 18～59 525 6.9±3.6 6～10 123 6.1±3.6≥ 60 43 6.3±4.2 ＞10 86 7.1±3.3体质指数 9.760a ＜0.001 服用药物情况 0.995 0.320超重（≥24.0 kg/m2） 105 5.5±3.5 有 540 7.8±3.6正常（18.5～23.9 kg/m2） 370 7.1±3.5 无 68 7.5±3.8偏瘦（＜18.5 kg/m2） 133 7.5±3.9 手术情况 3.058 0.002婚姻状况 1.015 0.314 有 131 7.6±3.6已婚 432 6.8±3.7 无 477 6.7±3.6未婚、离异或丧偶等 176 7.1±3.5 并发症发生情况 3.408 ＜0.001文化程度 1.543 0.215 有 185 7.6±3.5中学及以下 233 7.1±3.8 无 423 6.6±3.7大专及以上 375 6.8±3.5 接受过饮食指导 16.259 ＜0.001居住状态 3.832 ＜0.001 是 295 7.5±3.6独居 44 5.8±4.0 否 313 6.3±3.6合住 564 7.0±3.6 接受过营养师饮食指导 13.493 ＜0.001工作类型 0.127 0.721 是 99 8.1±3.7在职或在读 415 6.9±3.6 否 509 6.7±3.6病假、退休或其他 193 7.0±3.9 接受过胃肠病医生饮食指导 13.706 ＜0.001经济负担 2.350 0.019 是 278 7.5±3.6轻191 6.4±3.6 否 330 6.4±3.6重417 7.1±3.7 对饮食指导建议满意度 2.380a 0.093炎症性肠病类型 14.389 ＜0.001 非常满意 32 6.3±3.9溃疡性结肠炎 317 6.4±3.5 满意 286 7.2±3.7克罗恩病 291 7.5±3.7 不满意 290 6.6±3.6

2.4 多元线性回归分析 以单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量（赋值见表2），以饮食限制种类为因变量进行多元线性回归分析，结果显示，性别、体质指数、居住状态、并发症发生情况是IBD患者饮食限制种类的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 IBD患者饮食限制种类影响因素的多元线性回归分析的自变量赋值Table 2 Assignment for associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients included in multiple linear regression analysis

表3 IBD患者饮食限制种类影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

3 讨论

3.1 IBD患者饮食限制现况 本研究结果显示，92.4%（562/608）的IBD患者存在1种或1种以上的饮食限制，平均饮食限制种类为6.9种，这与欧美发达国家相关调研结果基本一致［5-6，10，12-14］，提示我国 IBD 患者饮食限制情况较普遍且严重。需要指出的是，本研究还发现93.5%（400/428）的缓解期IBD患者至少存在1种饮食限制，平均饮食限制种类为（6.9±3.6）种，而90.0%（162/180）的活动期IBD患者至少存在1种饮食限制，平均饮食限制种类为（6.8±3.7）种，提示缓解期IBD患者饮食限制情况较严重，其原因可能与本研究纳入的缓解期IBD患者较多有关。

目前，关于能诱导IBD复发的食物尚未达成共识［4］，而亚洲饮食指南明确指出：“一旦症状缓解，IBD患者无须限制或调整饮食，应尽快恢复正常饮食”［15］。研究表明，IBD患者是营养不良的高危人群［16］，过度饮食限制不仅会增加IBD患者营养不良发生风险，还可能降低IBD患者饮食相关生活质量并导致社交受限、社会隔离等一系列问题［8，17-18］。本研究虽未对IBD患者膳食营养摄入情况进行深入分析，但从现有研究结果不难推断，IBD患者对膳食营养知识的了解不足，尚未意识到不当饮食限制可能造成的健康风险，提示医护人员应提高对IBD患者饮食限制问题的关注并加强相关知识宣教以增强患者营养风险感知、减少不必要的饮食限制行为。

本研究结果还显示，IBD患者常见的9种饮食限制种类依次为辛辣刺激性食物、酒和含酒精的饮料、煎炸类食物、碳酸饮料、咖啡和茶、粗纤维食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海产品，但上述9种饮食限制种类中既包括与IBD发生、复发关系密切的“有害”食物，也包括一些“保护性食物”，其中最典型的就是牛奶及奶制品。LARUSSA等［9］研究发现，奶制品摄入减少导致80%的患者钙和维生素D摄入不达标并对骨健康造成严重危害，其中51%的患者出现骨密度下降，15%的患者发生骨质疏松。本研究发现，45.9%（279/608）的IBD患者存在牛奶及奶制品限制，这与LARUSSA等［9］、陈婷婷［19］研究结果一致。牛奶及奶制品是优质蛋白质、钙和维生素D等营养素的主要来源，国内外相关指南均明确指出：“除非患者有严重低乳糖酶症，否则牛奶及奶制品不应被限制”［15，20］。因此，医护人员应注意纠正IBD患者盲目的饮食限制行为，帮助其养成科学饮食行为。

最新发布的《中国炎症性肠病营养诊疗共识》［4］指出：“营养失调患者宜优先考虑口服营养补充剂进行肠内营养治疗。对于肠道症状相关的饮食限制及营养不良患者，肠内营养治疗不仅可以有效纠正营养不良，降低营养风险，还有助于诱导和维持CD缓解”。另有研究表明，对于肠道微生态失衡、肠黏膜屏障结构和功能异常、免疫功能紊乱的IBD患者，肠内营养制剂可以促进营养素吸收，避免食物中某些“有害成分”对胃肠道的刺激和潜在过敏原致病风险［20-21］。因此，对于因严重饮食限制而难以满足营养需求的IBD患者，需及时给予肠内或肠外营养支持。

3.2 IBD患者饮食限制种类的影响因素 IBD患者饮食限制种类的影响因素涉及多个维度，主要分为个体因素和饮食指导因素。本研究结果显示，不同性别、体质指数、居住状态、经济负担、IBD类型、病程、手术情况、并发症发生情况的IBD患者饮食限制种类间存在统计学差异，且性别、体质指数、居住状态、并发症发生情况是IBD患者饮食限制种类的影响因素。CROOKS等［10］研究发现，女性IBD患者饮食限制种类较男性IBD患者多，本研究结果与之一致，分析其原因为：女性IBD患者更愿意改变自己原有饮食习惯并承担着更多的日常烹饪任务，对饮食、营养话题更感兴趣。分析居住状态对IBD患者饮食限制种类产生影响的原因与受同居者影响有关。研究表明，IBD患者肠内、肠外并发症多见，并可累及多器官、多系统［22］，是影响疾病控制、造成患者不良预后的重要原因。由于有并发症的IBD患者胃肠道更敏感、不耐受或禁忌饮食种类更多，因此其饮食限制行为更为常见、饮食限制种类更多，但消瘦IBD患者若饮食限制种类较多则无疑会加重营养不良发生风险，需加以关注。

IBD复发率高，症状反复、多变，而科学的饮食管理需兼顾患者疾病阶段、病变部位等特殊营养需求和抗炎治疗等特殊治疗需要，是一个复杂的多因素动态调节、优化过程，因此，IBD患者日常饮食管理离不开营养师的参与［15］，即使是在医疗资源相对丰富的欧美发达国家，持续进行营养咨询的IBD患者也不足5%［23］。随着对IBD患者饮食管理的日益重视，临床医务人员已开始重视IBD患者不耐受食物筛查的重要作用，却忽视了不当饮食限制可能造成的营养不良发生风险。本研究发现，仅16.5%（99/608）的IBD患者接受过营养师饮食指导，分析其原因主要与我国现阶段营养师数量少、慢性病管理体系不完善、患者缺乏科学饮食观念有关。此外，MARSH等［5］研究还发现，即使接受过专业饮食指导的IBD患者在日常膳食决策中仍会依赖个人偏好或经验，这也是导致IBD患者饮食限制种类居高不下的重要原因，提示仅靠医疗支持很难实现一日三餐的有效管理，科学饮食离不开IBD患者的自我管理和科学决策。本研究结果显示，是否接受过饮食指导、营养师饮食指导、胃肠病医生饮食指导的IBD患者饮食限制种类间也存在统计学差异，但上述项目均未进入多元线性回归方程。因此，除应加强营养师队伍建设并充分发挥营养师在饮食指导方面的作用外，还应鼓励IBD患者主动参与饮食管理、增强自我管理和决策能力，进而提高IBD患者饮食质量、改善IBD患者临床结局、提高IBD患者生活质量。

综上所述，IBD患者饮食限制情况较普遍且严重，而性别、体质指数、居住状态、并发症发生情况是IBD患者饮食限制种类的影响因素，因此医务人员应加强对IBD患者饮食限制行为的关注并加强其营养治疗，通过建立持续、动态、精准的饮食管理支持体系等而全面提升IBD患者饮食管理的科学性和有效性，但本研究为横断面研究，无法推断IBD患者饮食限制种类的影响因素与饮食限制行为间的因果关系，今后需进一步进行纵向研究和长期随访，以验证本研究结果、结论。

作者贡献：王昱进行文章的构思与研究的设计、结果的分析与解释、统计学处理，负责撰写论文；徒文静负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；张萍、方健负责研究的实施和数据收集；史一、刘晓雯、金泓丞负责数据录入和整理。

本文无利益冲突。