改良进钉点阶梯开口法在股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定术中的应用

肖奕增 黄东海 王清铿

高龄股骨转子间骨折患者逐年增多，临床大多选择股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定治疗[1]。AO/OTA 31-A2型骨折为最常见的股骨转子间骨折类型，常合并冠状面大转子后侧骨折块，闭合复位固定该骨折块非常困难且费时，多数学者不强调复位固定该骨折块[2]。有学者研究提示大转子后侧骨折块移位会导致后外侧壁不稳定，头颈骨折块后侧缺少支撑容易向后倾，如果能复位固定移位的后侧骨折块，可增加后外侧壁的稳定性，降低头颈骨折块后倾的风险[3-4]。钢板、螺丝钉、钢丝或克氏针常用来辅助固定大转子后侧骨折块，但手术切口较大，操作较复杂，手术时间延长，出血量增加。笔者尝试改良进钉点（进钉点后移）、阶梯开口法（分两次定位开口扩髓），将进钉点后移利用髓内钉串住固定大转子后侧骨折块，从2019年6月至2020年10月，采用该技术手术38例合并大转子后侧骨折块的股骨转子间骨折，获得满意效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥59岁；②新鲜的单侧股骨转子间骨折；③顺向不稳定型骨折，合并冠状面后侧骨折块移位，按AO/OTA分型为31-A2型；④合并内科疾病控制良好；⑤有完整的术前术后X线片和CT三维立体骨成像资料。排除标准：①骨折前存在髋关节病变或神经系统病变不能正常行走；②病理性骨折；③开放性骨折；④股骨髓腔狭窄、前弓太大不适合髓内固定的骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析本科2019年6月至2020年10月采用PFNA内固定手术的69例股骨转子间骨折患者的临床资料，根据髓内钉定位开口方式的不同将其分为改良组38例（改良进钉点阶梯开口法）和常规组31例（常规进钉点常规开口法）。两组患者术前的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。具体数据见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 手术方法

改良组：患者取仰卧半截石位，采用手法牵引闭合复位或有限切开复位克氏针临时固定头颈骨折块，经皮或经辅助小切口临时点状复位钳钳夹复位临时固定大转子后侧骨折块，在大转子上方平髂前上棘处作一个3 cm左右的斜切口，显露并伸入手指触摸大转子后侧骨折块以及大转子顶点骨折缝，于大转子顶点偏后处（以骨折缝为参照向后约1 cm处）将尖头定位针扎入后侧骨折块皮质内2～3 cm，C臂透视髋关节正位确定定位针在大转子顶点，由于进钉点后移且软组织遮挡常导致定位针方向正位向内、侧位向后（见图1A），这时不必调整定位针方向与股骨干髓腔中心轴线一致，也不需要透视侧位，只要透视正位保证定点在大转子顶点即可，在定位针的限制下用开口钻第一次开口扩髓磨除进钉点处骨皮质，扩髓骨道可能会随定位针偏向内后侧，注意不要钻太深，否则可能钻向内后侧骨质（见图1B）。退出开口钻，改用带有球形尾端的长导针替换尖头定位针，将长导针顺着磨开的骨道插入远端髓腔（见图1C），将球形头导针远端稍弯曲可方便向各个方向旋转触探寻找骨折远端髓腔，由于软组织肿胀、体型肥胖、手术体位和重力作用等原因致导针可能向后向内顶到皮质或从骨折缝穿出（见图1D），适当旋转调整导针方向为向前向外即可顺利插入远端髓腔，导针进入股骨远端遇到阻力可确定已成功置入远端髓腔内，开口钻在长导针的限制引导作用下第二次开口扩髓，扩髓骨道即被调整在股骨髓腔正确轴线上（见图1E），退出开口钻置入髓内钉主钉，剩余操作同常规PFNA内固定术。

图1 A.箭头所指定位针方向正位向内（左图）、侧位向后（右图）；B.箭头所指开口钻向内后侧钻到骨质；C.球形头长导针置入骨折远端髓腔；D.箭头所指定位针经骨折间隙向后（左图）、向内（右图）穿出；E.长导针限制引导下第二次开口扩髓将骨道调整在股骨髓腔轴线上；F.三维CT骨成像显示进钉点后移主钉将大粗隆后侧骨折块串住，箭头所指为主钉串在后侧骨折块里；G.上图箭头所指常规进钉点刚好在冠状面大粗隆后侧骨折块前方骨折缝处，下图箭头所指为正常模型上标识的常规进钉点；H.三维CT骨成像显示常规进钉点主钉插入骨折缝，箭头所指为主钉在后侧骨折块前方骨折缝里，骨折端被推挤分离移位；I.主钉插入骨折缝，骨折端受到推挤移位，左图箭头所指矢状面大粗隆后侧骨折块向后移位，右图箭头所指冠状面头颈骨折块向内翻；J.箭头所指主钉远端顶住股骨前弓处骨质

常规组：常规进钉点位于大转子顶点前1/3与后2/3交界处，参考体表轴线置入定位针，C臂透视调整好定位针的正侧位方向与股骨干轴线一致，常规方法开口扩髓置入髓内钉。

1.4 术后处理

所有患者术前、术后行CT三维立体骨成像观察大转子后侧骨折块复位情况及是否被髓内钉串住，术后2～4周在病情允许的情况下使用助行器下地行走，术后1、2、3、6个月复查，骨折愈合后完全负重。

1.5 观察指标

比较两组定位开口扩髓时间（从开始置入定位针定位到扩完髓主钉置入为止）、定位开口扩髓过程中C臂透视次数、大转子后侧骨折块髓内钉串住固定率、骨折愈合时间、术后1个月和3个月髋关节功能评分（Harris评分）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后随访6个月，改良组定位开口扩髓时间、定位开口扩髓过程中透视次数均少于常规组（＜0.05），改良组大转子后侧骨折块髓内钉串住固定率高于常规组（＜0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（＞0.05），髋关节功能评分：术后1个月改良组优于常规组（＜0.05）、术后3个月两组无统计学差异（＞0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

3 讨论

股骨大转子为大腿外展外旋肌群的附着点，在维持行走步态中起重要作用，当大转子骨折移位或固定不牢靠时可导致外展肌乏力和跛行。因此在股骨转子间骨折的手术治疗中，使移位的大转子骨折块良好复位并牢靠固定可改善患者预后。Cho等[5]发现股骨转子间骨折冠状面骨折线的发生率高达88.4%，其中AO/OTA 31-A2型骨折中大转子后侧骨折块的发生率高达94.5%。张英琪等[3]通过骨折特征地图研究发现冠状面骨折线起自大转子顶点前部斜向后下方，会导致后外侧壁不稳定，外展外旋肌群牵拉往往导致后侧骨折块难获得良好复位，切开复位也只能大部分搭靠在原来的位置上，PFNA常规进钉点便处于该骨折块前方骨折缝处（见图1G），髓内钉容易直接插入骨折缝产生“楔形撑开效应”，导致骨折端受到推挤分离移位（见图1H），矢状面大转子后侧骨折块被推挤向后移位，冠状面外侧壁被挤压外移导致头颈骨折块内翻、后倾[6]（见图1I）。卫禛等[4]的“环周皮质”理论提示如果能复位并牢固固定移位的大转子后侧骨折块，可增加后外侧壁的稳定性。李尧等[7]采用折弯钢板环形固定大转子后侧骨折块重建后外侧壁获得良好的效果，笔者也曾采用钢丝捆绑或克氏针钢丝张力带技术固定大转子后侧骨折块，这些方法需借助特殊器械并增加内植入物，手术切口较大，操作较复杂，手术时间延长，创伤较大。在现有PFNA内固定器械的基础上，笔者尝试把进钉点稍向后移避开大转子后侧骨折块前方骨折缝，利用髓内钉主钉将大转子后侧骨折块串起来固定住（见图1F），既不用增加内植入物，又能增加后外侧壁稳定性，头颈骨折块后侧得到支撑降低了后倾的风险，手术简单、微创、容易掌握，且不需要借助特殊器械和增加内植入物。

股骨转子间骨折PFNA内固定术中定位导针精准置入骨折远端髓腔是引导扩髓方向顺利置钉的关键[8]，常规操作方法要求定位针方向正侧位均在股骨髓腔正中，由于大转子后侧骨折块被肌肉牵拉难以解剖复位，仅能大部分靠在原来的位置上，或多或少会遗留点骨折间隙，定位针容易经骨折缝插入股骨髓腔或经骨折间隙向后向内穿出[9-10]，尤其髋部肿胀、肥胖软组织遮挡常导致定位导针难以置入标准位置，术中很少一次定位成功，常需要反复透视调整定位针方向，增加手术时间和麻醉时间，放射线暴露时间长，为了追求定位针角度常需要迫使患肢过度内收导致骨折复位丢失，且由于进钉点处靠近骨折缝，该处骨皮质较硬，开口扩髓时皮质骨难磨除，髓内钉容易撑开骨折缝导致骨折端分离。理论上进钉点后移直接定在大转子后侧骨折块上可避开骨折缝、容易磨除皮质骨，但改变了定位针角度和方向，常规方法定位针不容易置入股骨髓腔正确轴线上。为了克服上述定位开口扩髓置钉难题，临床出现各种各样的手术方法，包括体表精准定位法、自制导针调节器协助定位法、特殊套管或环锯开口扩髓法、止血钳环向内推压导针法、钢板阻挡外侧壁法、咬骨钳咬去内侧部分骨质法、顶棒于大转子外侧向内推挤外侧壁法等[11-14]，这些操作方法相对麻烦，难以固定大转子后侧骨折块，需要反复透视反复调整，甚至需要术者暴露在X射线下操作，且有些需要借助特殊器械，不容易推广。笔者改良的方法把进钉点适当后移避免定位针置入骨折缝，采用阶梯开口法分两次定位开口扩髓，既可解决定位针角度方向难控制问题，实现术中快速定位置入导针，又可提高开口扩髓质量，降低主钉插入骨折缝导致骨折端分离移位的风险，本改良组定位开口扩髓时间和定位开口扩髓过程中透视次数均明显少于常规组，大转子后侧骨折块髓内钉串住固定率明显高于常规组。

本方法的设计原理：①将进钉点后移定在大转子后侧骨折块上定位开口扩髓，既可降低主钉插入骨折缝产生“楔形撑开效应”的风险，又能把大转子后侧骨折块串起来固定住。②分两次定位开口扩髓可解决常规方法定位针难置入股骨髓腔轴线的难题，第一次定位目的是磨除大转子顶点进钉点处最硬的皮质骨，这个步骤不需要深入扩髓，可降低对定位针角度的要求，允许定位针方向偏差，手指触摸引导尖头定位针扎入大转子后侧骨折块上定位，只需透视正位确保定点在大转子顶点即可，不需要透视侧位，尤其不需反复透视调整定位针方向，一般情况下髋部软组织遮挡会导致定位针方向偏内偏后，沿定位针开口扩髓骨道会随之偏向内后侧，只需限制开口钻深度避免钻到内后侧骨质即可，骨道方向偏差可待第二次扩髓纠正。③第二次定位目的是将导针调整在股骨髓腔轴线上，第二次扩髓将偏差的骨道方向纠正至正确方向上。方法是改用带有球形尾端的长导针替换尖头定位针置入骨折远端髓腔，由于第一次开口扩髓骨道方向存在偏差，长导针可能顺着骨道向后内侧顶到骨皮质或从骨折缝穿出，将导针球形尾端稍弯曲并使弯头朝前外侧触探即可顺利插入骨折远端髓腔，导针到达股骨远端遇到阻力即可确定已置入髓腔内，此时可不需透视确认，利用长导针的限制引导作用第二次开口扩髓，可将开口钻扩髓方向引导至股骨髓腔轴线上，扩髓骨道即被纠正至正确方向上，第二次扩髓没有皮质骨阻挡，在松质骨内扩髓比较彻底，可降低主钉推挤致骨折端分离的风险。

本研究的不足之处：①进钉点后移可能导致主钉远端向前顶到股骨前弓骨质（见图1J），高龄、骨质疏松、身材矮小患者可能因为股骨前弓增大，造成进钉困难，影响主钉插入深度，这种情况下不可强行插钉，更不可暴力敲击，否则可能导致股骨干应力骨折或术后髋部外侧疼痛[15-16]，此时应适当扩髓或选用细钉或更换有生理弧度的长钉，也可选用带有前倾前弓设计的解剖型髓内钉[17]，考虑长钉固定会增加手术时间和费用，本组部分前弓较大的经适当扩髓均成功置入细的短钉，短期随访未出现股骨干应力骨折或髋部外侧疼痛并发症，远期会不会出现问题有待进一步观察。②髓内钉后移将大转子后侧骨折块串起来固定住，可增加后外侧壁稳定性，本改良组术后1个月髋关节功能评分优于常规组，但对比其他固定方法的优劣，需从生物力学实验研究及对比随访临床效果进一步观察。

综上，股骨转子间骨折PFNA内固定术中采用改良进钉点阶梯开口法可快速定位开口扩髓置钉，进钉点后移髓内钉可把大转子后侧骨折块串起来固定住，不需要借助特殊器械，也不用增加内固定植入物，该方法简单易学，可明显缩短手术时间，减少术中X射线透视次数，可供临床医生参考。