基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的构建

高 翔，段晓侠

人文护理即护理人文关怀，是指护理人员在执业过程中所崇尚的对生命高度珍惜、关注和尊重的人性观，对护理对象的关爱以及与之相对应的价值观和行为观过程[1]。护理人文关怀能力反映护士的实际工作本领和才能，是护理人员秉承人性、德性，融合体力、智力、知识、观念、情感、态度、意志等为一体的内在素养外化后服务于病人的能力[2]。随着医学模式的转变、人们对人文的呼唤以及我国各项规划纲要、政策法规的出台，目前我国人文关怀护理发展迅速。在人文关怀实践标准和管理制度方面，医院的护理管理制度或多或少体现了人文关怀内容，然而尚缺乏切实可行的人文关怀指南、标准、职责、流程以及评价标准等[3]。内尔·诺丁斯是现代关怀伦理学的代表人物之一，其关怀理论强调人与人之间的关系、情感、关怀、责任及理解，它有助于促进人与人之间的沟通，是当今社会所急需的一种价值观[4]。本研究以诺丁斯关怀理论为理论指导，结合质性研究访谈结果，进行2轮德尔菲专家咨询，初步构建临床护士人文关怀能力评价指标体系。现作报道。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组 课题研究小组成员共5名。研究小组人员学历：博士1名，硕士3名，本科1名；职称：正高级职称1名，副高级职称1名，中级职称3名。本研究小组成员主要负责查阅文献，拟定半结构访谈提纲，对临床护士人文关怀能力评价指标体系商讨、编制专家咨询表，并根据专家提出的意见对能力指标体系条目进行整理、分析、讨论、修改、编订。

1.2 初步构建基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系 研究小组以诺丁斯关怀理论为基础，从关怀方法论中的“榜样”“实践”“对话”“认可”四个角度拟定访谈提纲，进行访谈。应用目的抽样法，采用信息饱和原则确定访谈对象数量，选择安徽省某三级甲等医院护士长12名，主任医师4名，医患办公室主任1名，住院病人8名进行访谈。采用半结构式访谈法进行资料收集，运用Colaizzi的7步分析法进行资料分析，提取主题，并结合文献研究结果，初步形成基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系，包括一级指标4项，二级指标12项，三级指标92项。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 遴选咨询专家 专家选择是德尔菲法的关键环节，咨询结果是否具有科学性、可靠性等于咨询专家权威性、代表性等密切相关[5]。专家选择标准：(1)具有中级以上职称；(2)本科以上学历；(3)从事临床医学、临床护理、护理教育、护理管理者；(4)工作年限10年以上；(5)愿意参加此项研究。最终有29名专家完成2轮德尔菲专家咨询。

1.3.2 咨询问卷编制 问卷内容包括：(1)研究背景、目的、方法、对象；(2)各级指标的内涵、重要性等，请咨询专家结合自己的经验和对研究的认识，按照Likert 5评分法：完全同意5分，同意4分，不确定3分，不同意2分，完全不同意1分，并每个指标的后方及问卷底部附有专家意见栏，以备专家填写修改或添加内容；(3)专家一般情况调查表、专家对调查的熟悉程度判断依据。专家基本信息包括专家年龄、学历、职称、职务等；考虑到专家对不同问题权威程度不同，需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为5个等级(很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉)，熟悉程度分别为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判断系数按常规分为理论知识、实践经验、参考国内外文献、主观感觉4类，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同的量化值：理论知识(0.3、0.2、0.1)，实践经验(0.5、0.4、0.3)，参考国内外文献(0.1、0.1、0.1)，主观感觉(0.1、0.1、0.1)[6-7]。

1.3.3 专家咨询过程及指标筛选 专家咨询采取问卷星的形式发放，要求专家在2周内完成并回收。专家函询的积极系数以问卷的回收率表示。有效率达100%，说明专家对本研究的积极性较高。专家权威性用专家权威系数表示，是专家对各个指标的判断依据系数(Ca)和对各个指标的系数(Cs)的反应。权威系数Cr=(Ca+Cs)/2。专家意见的协调程度是指专家对指标重要性评分的波动程度，主要通过变异系数(CV)和协调系数(W)反映。一般变异系数要求在0.3以下。

由研究小组对结果进行汇总、分析，制成下一轮咨询专家，综合分析专家意见，以重要性赋值均数≥3分，CV≤25%，意见基本趋于一致时调查结束[8]。对专家提出的异议或意见，经过小组讨论后进行修改。本研究共进行2轮德尔菲咨询。

1.4 层次分析法 在前期研究的基础上，构建一个由目标层、准则层、指标层组成的层次模型；编制基于层次分析法的临床护士人文关怀能力指标权重专家咨询表，根据SAATY提出的1～9标度，对所构建的临床护士人文关怀能力评价指标体系中同等级别各个指标的相对重要的程度分别进行两两比较[9]，构造判断矩阵；由于各指标意义不同，不同专家对同一指标的认识也不同，所以需进行一致性检验，以检验本次问卷调查是否有效[10]。本课题研究重点利用了具有自动检测一致性比例(CR)功能的Yaahp软件对问卷进行了权重分析。

1.5 统计学方法 采用Kendall协调系数W检验。

2 结果

2.1 专家的积极性与权威性 2轮专家咨询的回收率分别为96.67%(29/30)和100%(29/29)。2轮函询的专家Cr分别为0.86和0.87。

2.2 专家意见的协调程度 本研究的Kendall协调系数结果见表1。

2.3 德尔菲法专家函询结果 通过专家咨询初步构建了一套由4个一级指标、12个二级指标、92个三级指标的基于诺丁斯关怀理论的临床护士人文关怀能力评价指标体系。各级指标重要性赋值、变异系数(CV)、权重均符合要求(见表2～6)。

表1 2轮专家函询指标的Kendall协调系数及显著性检验结果

表2 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的一级指标

表3 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的二级指标

表4 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的三级指标(护士长部分)

续表4

表5 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的三级指标(临床医生部分)

2.4 专家函询的主要修改建议 第1轮函询中，有两名专家指出“身心调适能力”不符合榜样维度的内涵，经课题研究小组讨论后，将此二级指标以及与之对应的1项三级指标予以删除；2名专家提出要明确“关怀自我能力”和“关怀病人能力”的内涵和范畴，经查阅大量文献与课题小组讨论后，重新定义了“关怀自我能力”与“关怀病人能力”的内涵，并修改了与之对应的三级指标。第1轮函询后得到4个一级指标，12个二级指标，92个三级指标的框架内容。第2轮专家函询，均对第1轮修改后的指标内容无异议。

表6 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的三级指标(住院病人部分)

2.5 层次分析法结果

2.5.1 建立层次模型 本研究中的目标层为4个一级指标，即榜样、对话、实践、认可；准则层为12个二级指标，指标层为92个三级指标。

2.5.2 一致性检验及各指标权重 将29名专家的问卷结果录入Yaahp软件，其中判断矩阵的一致性检验CR值为0～0.054，均<0.1，通过一致性检验。然后运用各位专家的排序向量加权几何平均法，得到最终的判断矩阵，计算得出各级满意度指标的权重(见表2～6)。

3 讨论

3.1 诺丁斯关怀理论的基本内涵 关怀伦理起于20世纪70年代末、80年代初，由诺丁斯构建起了现代“关怀理论”的体系[11]。其关怀理论的核心概念是关怀，“关怀”是一个价值性术语，它的原动力是爱、责任与道德理念[12]。“关怀”的基本意义可以因此而被引出：第一，关怀与责任是相似的，如果这个人关心某事或者认为自己应当为此事做些什么，那么他就是在关怀这件事；第二，如果这个人对于一个人有关注或者期盼，那么他就是在关怀这个人[13]。也就是说，相较于关心来讲，关怀是一种更高的精神境界，从而形成诺丁斯提出的“我-你”的精神关系[9]。

3.2 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的创新性 护理人文关怀是指护士顺应和提供有利于病人及其家庭特有的文化背景所需要的关怀，能够协助、支持和满足病人个体或群体的需要，改善其生存状态、健康状况或者生活方式的专业行为活动，最终达到整体健康[14]。护理学者研制人文关怀测评工具，其目的是将主观、复杂、内在的关怀现象简化到客观、可观察的层面[15]。通过查阅文献发现，目前针对护士人文关怀能力的测评工具多为国外学者研制，我国对于人文关怀评价体系建立的研究起步较晚，评价对象多为护士自评或病人评价，在同行评价、护理管理者评价或结合这几点进行评价方面较为薄弱[16]。随着医患纠纷的频发，人文关怀越发被重视，现有的人文关怀评价无法满足人文关怀发展的要求，因此，本研究基于诺丁斯关怀理论，将护士长、医生、病人的评价结合起来，形成完整的人文关怀传递链，建立全方位、多角度、科学实用的评价指标体系，以指导人文关怀实践工作的落实与改善，为病人提供更好的人文关怀。

3.3 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的可靠性和科学性 本研究采用德尔菲法，咨询专家涵盖护理教育、护理管理、临床护理和临床医疗4个领域，所有专家均具有本科及以上学历、中级以上职称，10年以上工作经验，说明专家不仅具有较好的代表性，且具有较高的知识层次和丰富的实践经验。2轮专家函询问卷有效回收率分别为96.67%和100%，均大于70%，可见专家参与研究的积极性较高。一般认为专家权威程度≥0.70可接受，权威程度>0.80则说明专家对咨询内容具有较高把握。本研究2轮专家函询的专家权威系数分别为0.86及0.87，表明研究结果具有较高的可靠性。本研究各级指标肯德尔协调系数显著性检验均有统计学意义，说明专家对指标体系的认同程度趋于一致且结果可信。通过德尔菲法可以构建指标体系，但无法直接定量分析各指标权重，而层次分析法可有效地将专家主观判断用数理方法量化，具有一定的逻辑性。因此，基于德尔菲法构建指标体系后，引入层次分析法计算权重，将定性与定量结合，取长补短，使结果更科学。本研究目标层和准则层的一致性检验CR值均<0.1，说明构建判断矩阵具有满意的一致性。

3.4 基于诺丁斯关怀理论临床护士人文关怀能力评价指标体系的内容分析 诺丁斯关怀理论提出的主要关怀方法包括榜样、对话、实践、认可。因此本研究以诺丁斯关怀理论为指导，分别从榜样、对话、实践、认可四个方面确立临床护士人文关怀能力评价指标体系。其中榜样是关怀中的示范效应，对话是关怀的基础，实践是关怀的表现，认可是关怀的评价，4个部分相互联系、相互制约且不可分隔[17]。评价形式以他评为主，从护士长、医生、病人三个方面对临床护士进行全方位评价与综合评估，从而反映临床护士人文关怀能力水平的差异，为今后的培训及管理提供参考依据。

3.4.1 榜样 榜样典范的影响往往是不可估量的，从而也使得榜样力量成为左右关怀效果的重要推动力[18]。护士既是关怀关系的主体，也是展示榜样的主体。诺丁斯关怀理论的首要方法就是关怀者自身的榜样作用[19]，只有护士成为关怀病人的榜样，病人才会感受和回馈关怀。榜样维度的评价由护士的价值判断能力、精神支持能力、自身专业能力、解决问题能力组成。从最终形成的评价体系中得出，榜样维度中的三级指标“护士能掌握与其专业相关的护理知识并熟练运用”“护士十分熟悉各项规章制度并严格遵守操作规程”“护士具有对急危重症病人的处理能力”“护士能遵守医院各项规章制度，能按照要求书写护理文书和巡视病房”的重要性赋值均分较高，变异系数较低，说明专家一致认为熟练掌握专业知识与操作规程，遵守医院各项规章制度、按要求书写护理文书和巡视病房是关怀病人的重要前提和保障。

3.4.2 对话 对话不仅只是诉说与聆听[20]，其强调护患双方要在对话的过程中互相接受和理解彼此，并且通过对话的方式是病人感受到关怀。在对话的过程中，护士可以起主导作用，但双方的地位是平等的。沟通与人际技能对病人与护理来说是极其重要的，是护理满意度的一个重要决定因素[21]。对话维度包括情感交流能力、人际沟通能力、共情同理能力。护士具有良好的共情和沟通能力，可以提高护士的工作效率，提高护理服务质量，有助于建立和谐的护患关系[22]。从最终形成的指标体系中，对话维度中的三级指标“病人入院时，护士能礼貌称呼病人，做好自我身份的告知并主动介绍病区环境与相关治疗护理流程，减轻病人及其家属的紧张不适感”“护士与病人沟通时，称呼恰当，语调轻柔、平静、态度亲切，使用通俗易懂的话语”“护士与病人沟通后可以将病人对病情的疑问和顾虑向医生反馈”“护士能够做到换位思考，运用语言或行为表达对我的关怀”等指标的重要性赋值均分较高，变异系数较低，说明专家一致认为护士与病人沟通时提前告知其注意事项、态度诚恳、及时与医生做好协调工作是护患关系能够和谐发展的必要条件。

3.4.3 实践 关怀理论应用于实践中才能实现它的指导意义[19]，实践性是诺丁斯关怀理论的重要特点[20]。关怀能力的形成首先要求护士在工作中践行关怀行为，才能使病人拥有真实的关怀体验。本研究结果显示实践维度在一级指标的权重系数最高，表明专家一致认为将所掌握的知识与技能实践到临床工作中，并将其转化为关怀病人的行动和成果十分重要。实践维度包括关怀自我的能力，团队协作能力以及关怀病人的能力。美国人性关怀护理理论家WATSON[23]强调，护士要注重对自身的关怀，因为关怀自己是关怀他人的前提。有研究证实，护士有效的团队合作能减少护理差错[24]，降低病人病死率[25]，降低坠床率[26]，提高病人满意度。实践维度中的三级指标“对有疑问的医疗护理问题，护士能及时与医生和其他护士进行有效沟通，避免差错的发生”“护士在实施护理操作时，能保护我的隐私，并尽量减轻我的疼痛与不适”“当我出院时，护士会给我进行出院指导”等重要性赋值均数较高，变异系数较低，表明专家一致认为护士做好团队的沟通工作与保护病人的隐私对维护和谐的护患关系十分重要。

3.4.4 认可 诺丁斯提出，关怀的根本出发点是对他人的关注，关注的需求不同，被关怀者做出的回应不同，会使关怀者产生不同的关怀行为[19]。本研究所构建的认可维度评价内容主要包括自我感知的能力和使病人感知的能力。自我感知能力主要是指护士的职业认同感。有研究表明，具有高职业认知评价的护士，人文关怀能力较高[27]；病人作为自身利益的主要评价者，对护士关怀行为的感知应成为评价护理服务质量的重要依据[28]，且病人对护士关怀行为的感知情况是影响护患关系的重要因素，实施人文关怀，有利于构建良好的护患关系，减少临床护患纠纷[29]。从最终形成的指标体系中得出，“护士对病人实施人文关怀后，使其能产生对医护人员的依赖与信任感”“护士对病人实施人文关怀后，能增加我对医护人员的依赖与信任感”等指标的重要性赋值均数较高，变异系数较低，表明专家一致认为增加病人对医护人员的依赖和信任感是护患关系和谐发展的关键，也是评价护士人文关怀能力高低的重要指标之一。

本研究联合应用德尔菲法和层次分析法，以诺丁斯关怀理论为依据，构建了包含4个一级指标，12个二级指标和92个三级指标的临床护士人文关怀能力评价指标体系，研究过程科学、严谨、规范，且符合临床实际需求，可操作性强。但此评价体系尚未进行临床实证研究，评价体系能否对临床护士人文关怀能力提供全面、系统的评价，实际应用效果如何还有待进一步研究。