胆道闭锁的外科诊治进展

李晓斌 傅斌生

胆道闭锁是一种发生于婴幼儿的先天性疾病，若未行手术治疗，病情将逐渐加重并发展为肝硬化、肝衰竭，多数患儿可能于2岁前死亡。Kasai手术的出现，很大程度地改善了胆道闭锁患儿的自体肝存活时间以及患儿生存质量，但其疗效有赖于胆道闭锁的早期诊断。尽管Kasai手术可以相对改善患儿的胆道引流，但仍无法改变患儿的结局，大多数患儿仍会因胆汁淤积而遭受持续的肝损伤，最终需要肝移植。本文就胆道闭锁的诊断、治疗现状、Kasai手术序贯肝移植还是直接行肝移植等问题进行综述。

1 胆道闭锁的诊断

1.1 流行病学

胆道闭锁是一种发生于婴幼儿的全球性疾病，其在不同人群中的发病率不尽相同。在一些西方国家，胆道闭锁的发病率约为1/20 000～1/15 000；在亚洲的发病率较高，韩国的一项流行病学调查中，发病率约为1.06/10 000；日本和中国台湾地区发病率约为1.18/10 000～1.48/10 000，我国大陆的发病率约为1/5 000，造成这种地域差异的原因尚不清楚[1-5]。虽然胆道闭锁是一种罕见疾病，但它是婴幼儿胆汁淤积性疾病的最常见原因，也是儿童肝移植的主要适应证。在Kasai手术出现之前，胆道闭锁患儿通常在2岁之前死亡[6-7]。

1.2 分 型

胆道闭锁分型较多，按胆管阻塞的发生部位可分为肝内型和肝外型，肝内型少见，肝外型又分为6种，通常将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型称为“不可治疗型”，将Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型称为“可治疗型”。目前应用较为广泛的是Kasai分型，包括Ⅰ型（胆总管闭锁）、Ⅱ型（肝总管闭锁）和Ⅲ型（肝门区闭锁），其中以Ⅲ型最为多见[8]。胆道闭锁按伴有的缺陷主要包括4种变异型，即孤立型胆道闭锁、综合征型胆道闭锁、囊性胆道闭锁和巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）相关性胆道闭锁，其中孤立型胆道闭锁占比较高，约占所有胆道闭锁的80%～90%[9]。根据日本胆道闭锁登记处的相关文献，只有不到2%的胆道闭锁患者可以通过常规辅助检查发现异常[10]。

1.3 病因及发病机制

迄今为止，不同分型胆道闭锁的病因及发病机制仍没有十分明确，胚胎期胆管发育异常、围产期病毒感染、产前毒素暴露、免疫反应失调、自身免疫等相关因素可能与其发生发展有关。近几年来，一些专家学者认为该病可能与感染CMV、A组轮状病毒等，从而引发机体的免疫反应有关。Riepenhoff-Talty等[11]第1次描述了2株A组轮状病毒在新生小鼠的肝脏和胆道细胞中复制可导致胆汁淤积，该过程与新生儿胆道闭锁发生发展过程很相似。Riepenhoff-Talty等[12]还发现胆道闭锁患儿的肝脏组织中，约有半数样本中存在C组轮状病毒的DNA。此外，Brindley等[13]发现56%的胆道闭锁患儿体内存在CMV反应的肝依赖性T细胞，而对照组中没有发现该细胞。这可能因为CMV在入侵肝细胞的同时也侵犯胆管上皮细胞，造成胆管炎症、纤维化、胆管上皮增殖，继而使胆管发生狭窄或闭锁。

1.4 诊 断

1.4.1 传统方式 胆道闭锁的传统诊断主要依靠症状、体征、实验室检查、腹部超声及影像学检查。腹腔镜检查或开腹探查下胆道造影被认为是诊断胆道闭锁的金标准。不同的中心在诊断方法上既有相似之处，也有不同之处，大部分中心提倡利用腹部超声检查结合术中胆道造影来确诊胆道闭锁。超声下肝门纤维肿块（三角索征）、胆囊、胆总管异常、肝包膜下血管、肝门淋巴结肿大有助于胆道闭锁的诊断[14-16]。肝脏硬度测定对评估胆道闭锁的预后也有一定价值，在一项关于肝脏瞬时弹性成像在胆道闭锁患儿的诊断和预后中的作用研究中，Wu等[17]发现肝脏硬度测定值＞7.7 kPa是胆汁淤积患儿胆道闭锁的预测指标（灵敏度为0.80，特异度为0.97，曲线下面积为0.853，P=0.000 1），肝脏硬度测定值＞7.7 kPa的胆道闭锁患儿更易被诊断（优势比为128，P＜0.001）。胆红素水平对胆道闭锁的诊断也具有重要的临床意义，由于胆道闭锁与新生儿黄疸难以鉴别，导致胆道闭锁难以被早期诊断，从而延误最佳治疗时机。新生儿黄疸是最常见的临床问题之一，大约2/3的新生儿在出生后的第1周出现黄疸，一般由胆红素产量增加、清除率降低和肠肝循环过多，导致间接胆红素（非结合胆红素）升高引起。而胆道闭锁引起的黄疸多是由结合胆红素引起的，常于新生儿出生后的2～3周逐渐显露，因此有学者建议进行结合胆红素的检测来提高胆道闭锁患儿的早期确诊率[18]。

1.4.2 粪便比色卡 粪便比色卡筛查胆道闭锁在美国、日本、加拿大等国家的应用较广泛，成果令人满意。在日本一项长达19年的队列研究中，共筛查了313 230名活产儿，共有34例诊断为胆道闭锁，1月龄时粪便比色卡筛查的灵敏度和特异度分别为0.765（95% 可 信 区 间 0.622～0.907） 和 0.999（95%可信区间0.999～1.000）[19]。粪便比色卡的高灵敏度和特异度可能有助于更及时的诊断，使得患儿能够获得及时治疗从而改善预后[20]。然而，我国除台湾地区应用稍广泛之外，其他地区仍未得到规范化实施及推广。

1.4.3 血清学标志物 近几年一项关于血清基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-7的研究发现，胆道闭锁患儿血清MMP-7水平明显高于同龄非胆道闭锁患儿（P＜0.000 1），血清MMP-7水平＞1.43 ng/mL可预测胆汁淤积患儿的胆道闭锁（诊断准确率为88%），血清MMP-7水平与肝纤维化严重程度呈正相关（P=0.000 2）[21]。因此，测定血清MMP-7水平可反映肝纤维化的严重程度，且操作接近于无创测定，可行性较高。再结合胆红素测定、肝脏硬度测定及粪便比色卡对于儿童胆道闭锁的诊断，有望提高早期诊断的精准率。

1.4.4 人工智能 在对胆道闭锁进行诊断时，胆囊异常对诊断胆道闭锁的灵敏度和特异度均＞0.90[22-23]。然而，由于大多数医院，特别是欠发达地区的医院，缺乏对胆道闭锁诊断和治疗方面的专业知识，通过超声检查仍然很难做出正确的诊断。因此，相当一部分潜在的胆道闭锁患者被误诊，随后进行了不适当的治疗。在中国，胆道闭锁患者行Kasai手术的平均年龄延迟＞70 d[24]。为了提高欠发达国家或地区对胆道闭锁诊断的准确性，Zhou等[25]建立一种集成深度学习 模 型（integrated deep learning model，EDLM），利用一种具有应用前景的人工智能技术结合超声检查来对胆道闭锁进行诊断。该研究前瞻性及回顾性地收集胆囊超声图像，预期的图像采集需要满足以下标准：（1）患者禁食≥2 h的图像；（2）高频探头（＞7 MHz）检测到胆囊；（3）包括完整的胆囊长轴轮廓；（4）图像中没有标记或卡尺；（5）图像深度＜5 cm；（6）图像分辨率足够大（通常＞300×300像素）；（7）每例患者至少获得2幅独立的胆囊图像。当回顾性采集图像时，至少需要满足除（5）和（7）以外的标准。将收集的来自于5个中心的超声胆囊图像随机分为6组作为内部验证队列，其中5组作为训练队列用作模型的交叉验证，剩下1组用于验证模型的灵敏度及特异度，并与2名经验丰富的影像学专家诊断结果相比较。此外，将前瞻性收集的另外6个中心的超声胆囊图像作为外部验证队列，并与3名经验丰富的影像学专家诊断结果相比较，验证模型的灵敏度及特异度。研究发现，EDLM在内部验证队列上的灵敏度为0.933，特异度为0.852，在多中心外部验证队列上的灵敏度为0.931，特异度为0.939（曲线下面积为0.956，95%可信区间0.928～0.977）。因此，利用该模型，可以提高不同层次水平专家的工作效率，帮助放射科医师在各种临床应用场景中改善胆道闭锁的诊断，特别是在专业知识有限的农村和欠发达地区。

2 胆道闭锁的外科治疗

2.1 Kasai手术

Kasai手术是由日本的Morie Kasai教授创立的，该手术首先需要明确诊断胆道闭锁，再切除患儿的胆囊，仔细谨慎地解剖并切除肝门部纤维组织块，将空肠的Roux-en-Y环与肝脏相吻合，肝门-空肠吻合胆支长度30～45 cm。其适应证为明确诊断的胆道闭锁，且能耐受Kasai手术。

Kasai手术通过不断改进，大多数实现了胆汁引流，改善了胆道闭锁患儿的预后，据相关研究发现，Kasai术后总体短期和中期自体肝存活率为80%～90%，但长期存活率不太理想，只有不到一半的患儿能用自体肝存活超过10年[10,26]。在英国，胆道闭锁患儿的5年和10年的自体肝存活率分别为46%和40%[27]。尽管Kasai手术有了改进，大多数患儿仍需要肝移植挽救生命，约50%在2岁之前需要肝移植，约20%在成年前需要肝移植[28]。

越早行Kasai手术，患儿收益相对越高。有研究报道手术年龄超过90 d的患儿自体肝20年存活率＜20%[28]。如果手术进行得早，在出生后3个月内，特别是在60 d内进行手术的患儿，Kasai手术成功率较高[29-31]。Nio[10]的一项研究表明，Kasai手术时患儿的年龄对长期自体肝存活率有显著影响，其中年龄＜30 d患儿组长期自体肝存活率显著高于年龄＞30 d患儿组。因此，手术时年龄是Kasai手术能否成功的最好的术前预测因素。此外，Kasai术后再通过应用抑制回肠胆汁酸转运体类药物，减少胆汁酸向肝脏的回流，从而减轻胆汁淤积，为巩固Kasai术后疗效提供保障[32]。

2.2 再次Kasai手术

Kasai手术是针对胆道闭锁实施的最初外科干预措施，成功的Kasai手术能够重建胆道系统恢复胆汁引流，延长自体肝存活时间，从而延缓肝移植的需求[33]。若Kasai手术失败，往往需要肝移植，但由于肝移植术后并发症较多，且费用高昂，后续免疫抑制药的不良反应较多，因此在肝移植之前找到一个替代方案或许也是一种选择。在20世纪70年代，由于日本社会和法律层面的原因，肝移植的开展相对于其他国家较滞后，对于初次Kasai手术后持续黄疸不退及反复胆管炎的患儿，日本少数机构提出再次Kasai手术，在儿童肝移植技术成熟前，再次Kasai手术对于初次Kasai手术失败的患儿显得尤其重要，能帮助胆道恢复引流，解除梗阻，提高自体肝存活率，延长等待肝移植的时间。

目前对于再次Kasai手术的适应证在国际上尚未达成共识，主要包含以下几方面：（1）初次Kasai术后黄疸消退，总胆红素指标接近正常，随后发生黄疸复现；（2）初次Kasai术后的前4周内总胆红素水平下降 ＞3.7 mg/ dL（1 mg/dL=17.1 μmol/L）；（3）初次Kasai术后胆管炎反复发作。在一项长达38年的队列研究中，33例再次行Kasai手术的胆道闭锁患儿的自体肝10年存活率为49%，20年存活率为45%[34]，与初次行Kasai手术的胆道闭锁患儿的自体肝存活率差异无统计学意义。再次Kasai手术可以延长自体肝的存活时间，缓解肝源不足的紧张状态，将肝移植手术推迟到一个更佳的年龄，为胆道闭锁患儿具备合适体质量、肝血管直径、上腹腔容积等基本条件提供了时间储备。也有学者认为再次Kasai手术会造成腹腔粘连，大多数患儿最终避免不了因肝硬化、肝衰竭而需行肝移植挽救生命，且多次手术对患儿打击较大。

此外，再次Kasai手术时机也尚未达成一致共识，有研究认为初次Kasai手术后1个月内停止胆汁引流能使患儿获得更好的收益[35]。尽管再次Kasai手术能够缓解初次Kasai手术失败的燃眉之急，但是它会增加后续肝移植的手术难度，并可能会增加并发症的发生率，因此有学者对于再次Kasai手术的疗效和必要性存疑。总而言之，随着肝移植技术逐步地趋向成熟，再次Kasai手术的价值可能比过去小，但仍不能否认其临床意义，关于今后再次Kasai手术的临床价值还需要更多的循证医学证据。

2.3 肝移植

2.3.1 适应证 胆道闭锁仍然是儿童肝移植最常见的适应证，包括Kasai手术失败即Kasai术后3～6个月内总胆红素仍高于正常值上限、胆管炎反复发作、胆道闭锁的延迟诊断、营养严重受损、门静脉高压症引起的消化道出血、严重瘙痒、肝肺综合征、肝肾综合征等[18,28]。此外，胆道闭锁Kasai术后3个月，如果总胆红素＞100 μmol/L，应该迅速进行肝移植评估，如果总胆红素在34～100 μmol/L，或者总胆红素不高，但出现保守治疗效果不佳的胆汁性肝硬化或者门静脉高压，应该考虑行肝移植术前评估[36]。

2.3.2 手术时机 尽管胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应证，但是有关肝移植的最佳时机的研究尚少。Ramos-Gonzalez等[37]在一项研究中指出，Kasai术后3个月总胆红素水平＞2 mg/dL（比值比97，P＜0.001）和白蛋白 ＜35 g/L（比值比 24，P=0.027）提示有必要进行肝移植评估。此外，有研究指出当儿童终末期肝病模型（pediatric end-stage liver disease，PELD）评分＞17分时，患儿能获得肝移植的尽可能大的收益[28]。然而，由于胆道闭锁患儿的白蛋白和凝血酶原时间通常在正常范围或接近正常值，且胆道闭锁患儿合并门静脉高压性腹腔积液时导致体质量的病理性增加，使得胆道闭锁患儿的PELD评分通常稍低，从而掩盖病情不能及时行肝移植。因此，对于肝移植的最佳时机还需综合考量各种因素，不能只凭借PELD评分为患儿分配供肝，或许将成人与儿童的供体分配系统分别独立也是一种尝试。

2.3.3 手术方式和疗效 现阶段，由于肝移植技术的不断改进，胆道闭锁患儿肝移植术后生存率比较可观。一项关于美国器官资源共享网络数据库的研究显示，体质量≤7 kg的患儿接受尸体供肝肝移植及活体供肝肝移植术后1、5、10年生存率分别为90%、84%、77%和91%、88%、84%[38]。在一项涉及中国大陆、中国台湾地区、美国、日本、比利时等7个国家和地区的9项研究中，共纳入4 254例因胆道闭锁行肝移植的患儿，其肝移植术后10年的长期移植物存活率为71%～90%[39]。此外，根据日本胆道闭锁登记处的数据显示，1989 年至2015年共有3 160例胆道闭锁患儿，其中1 236例接受了肝移植，其20年总体生存率为89%，而未进行肝移植的患儿自体肝存活率为49%[10]。活体肝移植的发展不仅在一定程度上缓解了供者的短缺，其疗效也能与尸体供肝相媲美。在一项活体肝移植的研究中，93例Kasai术后胆道闭锁患儿行肝移植的1年和5年总体生存率分别为94.5%和93.2%[40]。一项迄今为止有关胆道闭锁行活体供肝移植病例数最多、随访时间最长的研究发现，接受活体肝移植的胆道闭锁患者的10年和20年移植物存活率为84.6%和79.9%[41]。一项关于美国器官资源共享网络的数据分析指出，接受活体供肝肝移植的胆道闭锁患儿其1、3、5年的移植物存活率明显高于接受劈离式肝移植的胆道闭锁患儿（分别为96%、94%、94%比90%、89%、81%，P=0.004）[42]。

2.4 Kasai手术序贯肝移植

就目前而言，为使胆道闭锁患儿具备较合适的体质量、肝血管直径、上腹腔容积以及延长等待肝移植时间等基本条件，通常需要通过Kasai手术来适当延迟儿童肝移植的手术年龄，然而，Kasai术后获得长期生存的报道较少，大多数患儿仍需肝移植来挽救生命。目前对于肝移植前是否需行Kasai手术尚有分歧。Neto等[43]研究发现，与直接行肝移植的胆道闭锁患儿相比，Kasai手术晚期失败后行肝移植的胆道闭锁患儿病死率降低了84%（风险比0.16，95%可信区间0.03～0.73，P=0.02），在移植物存活率方面也具有类似的效果；此外，与直接行肝移植的胆道闭锁患儿相比，Kasai手术晚期失败后再行肝移植的胆道闭锁患儿再次移植率降低了55%（风险比0.45，95%可信区间0.23～0.88，P=0.02）。这表明Kasai手术在一定程度上能够预防和推迟肝移植，并对预后产生积极影响。也有研究指出，虽然Kasai手术有可能增加肝移植术后感染的风险，但尚未发现Kasai手术对肝移植的成功率有显著影响[44]。在一项来自中国、美国、加拿大、法国等国家的14项研究的荟萃分析中，共纳入了1 560例胆道闭锁患儿，其中1 190例肝移植术前接受了Kasai手术，该分析指出，尽管接受Kasai手术患儿的移植手术时间相对较长，术后感染风险更高，但并未发现Kasai手术对肝移植存活率造成显著影响[45]。然而，LeeVan等[46]持不同观点，认为Kasai手术对肝移植术后患儿的长期生存有显著的不良影响。此外，随着我国近来免费开展儿童活体肝移植的推行试点，直接行肝移植可以节省一大笔医疗费用，有不少学者提出直接行肝移植以避免胆道闭锁患儿遭受二次手术的痛苦。因此，对于Kasai手术后是否序贯行肝移植治疗，仍有待进一步探索。

3 小 结

随着医学技术的不断进步，胆道闭锁的诊疗技术也在不断向前发展，就目前对于胆道闭锁的治疗而言，更多提倡的是Kasai手术序贯肝移植方案。然而，对于肝移植的时机并没有统一的标准，选择移植时机仍然是一门艺术，也是一门科学，还需进行多中心、多样本的前瞻性研究来进一步验证。