抑郁在老年人收支水平与认知功能间的中介效应

傅涵涵 袁满琼 罗贝 刘若云 方亚

(厦门大学公共卫生学院，福建 厦门 361102)

认知功能障碍是老年人疾病负担的主要病种之一〔1〕，探索影响老年人认知的因素，采取相应的干预措施迫在眉睫。影响认知功能的因素纷繁复杂，既有生理性因素(血压、血清胆固醇、性激素水平等)，又有环境因素〔2〕(空气污染、维生素D缺乏等)。此外，收入水平、精神压力、受教育程度、吸烟、喝酒等因素〔3〕也会影响老年人认知功能。

高经济收入是老年人认知功能的保护因素〔4～6〕，发达国家的痴呆症发病率往往低于中低收入国家〔7〕。目前，约58%的痴呆患者生活在中低收入国家，这一数值预计在2050年上涨到71%〔1〕。提高收入，改善老年人的社会经济状况对于预防老年痴呆有着重要作用〔8〕。然而，收入影响认知的具体机制还不明确。一方面，经济收入较高的老年人生活水平相对较高，较容易获取优质医疗服务，物质层面上利于预防和治疗认知障碍〔8〕。另一方面，收入的提升利于减轻由经济带来的压力，降低患抑郁的风险〔9〕。此外，有研究表明，精神抑郁会增加患老年痴呆的风险〔10〕，而保持心情愉悦，拥有较好的精神状态对于预防认知下降有积极的意义〔11〕。人的抑郁是对外在刺激的反应。经济收入作为物质因素，给人带来的刺激不及非物质的因素(隐性因素)给人们带来的精神上的愉悦感更为直接〔12〕。社交活动作为非物质因素，在提升老年人的生活满意度，改善抑郁倾向，保持良好精神状况方面发挥着显著作用〔13〕。并且社交频率越高，心智越活越，患抑郁概率越低〔14〕。本研究旨在分析抑郁在老年人收支水平与认知功能间的中介作用及社交活动在收支水平与抑郁之间的调节作用。

1 对象与方法

1.1对象 采用多阶段分层随机抽样，第一阶段随机抽取厦门市全部6个区，包括2个城市和4个农村。第二阶段从每个区域随机选择一半的街道。第三阶段从上一阶段抽取的街道中随机选择44个社区。在第四阶段，通过控制性别和年龄，在每个社区中随机抽样，并根据符合条件的老年人比例确定抽样规模。最终选取的调查对象数量及样本计算方式，详见以往文献〔15〕。排除标准：(1)聋哑，失明，或有其他可能妨碍调查完成的身体残疾；(2)有重大精神疾病或精神障碍史。问卷过程由经受过培训的调查员讲解指导语，研究对象在30 min内完成全部问卷，回收整理后得有效问卷2 803份。平均年龄(70.08±7.79)岁，教育年限(5.47±4.83)年，男1 453人、女1 350人，收支水平：收入<支出471人、收入=支出1 951人、收入>支出381人，社交活动：参加1 652人、不参加1 151人。

1.2调查工具 ①蒙特利尔认知评估(MoCA)量表(北京版)是近年来国内外用于筛查轻度认知功能障碍的常用量表，具有较高的灵敏度。对视空间与执行能力(3题)、命名(3题)、记忆(2题)、注意力(4题)、语言(3题)、抽象(2题)、定向力(1题)进行测试，由28个条目组成，共计30分，得分越高，认知能力越好。MoCA量表得分与受教育程度显著相关〔16〕，为了校正教育程度的偏倚，对于受教育年限不足6年的在原有基础上加2分；6～12年则加1分(如果加分后总分超过30分，则不加分)；超过12年则不加分〔17〕。②简版老年抑郁量表(GDS-15)由15个问题组成，受试者以其上周的感受为依据进行作答(答案只有“是”和“否”两项)，依据计分规则统计得分，总分0～4分被认为正常；5～8分表示轻度抑郁；9～11分表示中度抑郁；12～15分表示严重抑郁〔18〕。③一般情况问卷主要包括基本信息和生活方式两个方面。其中收支水平按每个月支出>收入、收支基本平衡和收入>支出分为三类，社交活动通过询问老年人：“您是否经常进行社交活动(以集体活动为主，如旅游、跳舞、棋牌活动等)”来获得，答案选项为二分类(“是”和“否”)。

1.3统计分析 采用SPSS23.0软件进行Pearson相关分析、中介分析和有调节的中介分析。

2 结 果

2.1各变量相关分析 研究对象抑郁平均得分(2±2.36)分，按教育年限调整后的MoCA得分(20.35±6.12)分。收支水平越好的老年人，越积极参加社交活动，其认知功能也越好。收支水平较差的老年人，抑郁症状越强，其认知功能越差，也更不愿意参加社交活动。此外，抑郁和认知功能受到性别、年龄和教育年限的影响。见表1。

表1 收支水平、抑郁、社交活动和认知功能相关性分析(r值)

2.2收支水平与认知功能的关系：简单中介 首先，构建收支水平-抑郁-认知功能三者的中介模型，后采用Hayes〔19〕编制的 SPSS 程序中的PROCESS插件(设置Model=4)，在控制性别、年龄、教育年限的条件下，对抑郁在收支水平与认知功能关系中的中介效应进行检验。结果表明，收支水平对认知功能有显著的保护作用(β=0.73，t=4.32，P<0.001)，且当放入中介变量-抑郁后，收支水平对认知功能仍然存在显著的影响(β=0.48，t=2.85，P<0.01)。收支水平负向预测抑郁得分(β=-0.64，t=-8.01，P<0.001)，抑郁得分负向预测认知功能(β=-0.40，t=-10.04，P<0.001)，即意味着收支水平不仅能够直接影响认知功能，而且能够通过抑郁的中介作用影响认知功能，其中中介效应占总效应的35%。

2.3收支水平、社交活动与认知功能的关系：有调节的中介模型检验 将社交活动放入模型中后，收支水平对于抑郁的预测作用是显著的(β=0.54，t=3.36，P<0.001)，见表2。说明社交活动在收支水平对抑郁的直接预测中起调节作用。

表2 有调节的中介效应检验

对于所有个体，收支水平对抑郁得分皆为负向预测，即表明无论是否参与社交活动，随着收入>支出的趋势越发明显，个体的抑郁症状呈现减轻现象；而对于不参加社交活动的人来说，收支水平对抑郁得分的负向预测作用显著增强(β=0.54，t=3.36，P<0.001)。见图1。这意味着相较于积极参加社交活动的人，收支水平对不参加社交活动的个体的抑郁状况影响作用更显著。

图1 社交活动对收支水平与抑郁关系的调节作用

3 讨 论

本研究验证了收支水平是通过抑郁的中介作用对认知功能产生作用。同时，是否参加社交活动在收支水平和抑郁之间起到调节作用。

收支水平对认知功能具有正向预测作用，这一结论已在不同文献中得到支持〔5，20～22〕。在中国各地福建省、太仓市、天津市、乌鲁木齐市、中部太原市、老年人群MCI患者中，较高收入水平是认知功能障碍的保护因素〔5，20～22〕。但各研究衡量的均为收入水平绝对值，而忽略了收入水平是否能够满足老人生活所需。抑郁作为收支水平到认知功能的中介变量，其作用分为两部分：一部分为收支水平对抑郁的正向作用，即收支水平越差的人，抑郁症状越显著。一项综合51项对社会经济状况(教育、收入、职业等)与抑郁症关系的跨国流行病学研究进行的meta分析发现，低收入水平的人与较高收入水平者相比，患抑郁症的概率增加〔23〕。同样，英国的一项7年的人群调查也发现随着经济水平恶化，抑郁症发生率不断增加〔24〕。这可能是因为老年人存在经济问题，生活缺乏良好的保障，从而对未来没有良好的预期，长期处于焦虑和抑郁的状态〔25〕。另外一部分为抑郁对认知功能的正向作用，即心理状态较差的老年人，更有可能患有认知功能障碍。这一结论得到以往研究〔26，27〕的普遍支持。一项利用在2013 年中国健康与养老截面数据(CHARLS)中选取60岁以上老年人数据的研究发现，60岁以上老年人认知能力与其抑郁程度显著负相关：认知能力正常的老年群体占比随着老年人抑郁程度加深而下降，认知能力轻微障碍、重度异常的老年群体占比随着老年人抑郁程度加深而上升〔26〕。这可能与抑郁对认知功能所包含的执行力、记忆力、注意力和反应时间四方面损伤有关〔27〕。抑郁对收支水平到认知功能的中介作用是部分中介，即收入越高，抑郁状况越轻，认知功能可能就越好。此外，收支水平可以直接对认知功能起正向预测作用。

本研究结果表明社交活动能够在收支水平对个体抑郁的影响中起调节作用。收支水平较好是老年人群抑郁的保护因素，这与以往的研究一致〔28，29〕。支出大于收入的经济状况对老年人的心理状态会产生较大不良影响。稳定充足的经济收入利于增加主观幸福感〔30〕，从而帮助老年人维持较好的精神状态，减少抑郁等不良情绪的出现。社交活动作为非物质因素，对个体的精神状态有着直接影响作用〔14〕。同时，社交活动作为重要调节情绪机制〔31〕，对控制不良情绪，保持心理健康有着积极作用。在收支状态既定的情况下，经常参加社交活动的个体相比不经常参加社交活动的个体能获得较好的心理状态〔32〕，社交孤立的个体更容易导致精神问题〔33〕。因此，经济收入较低更容易导致不参加社交活动的个体产生抑郁等不良精神状态，影响心理健康。

综上，为了促进老年人认知健康，应重点关注收支水平较差且不参加社交活动的老人的抑郁，鼓励其在生活之余多参加社交活动，社区也应提供更多的休闲娱乐设施、组织更多的群体活动供老人们社交、放松。