七味三七口服液联合持续被动运动仪对全膝置换术后膝关节功能及血液流变学的影响

唐承杰 刘晶晶 李峰

(四川省骨科医院老年骨科，四川 成都 610041)

全膝关节置换术(TKA)已成为目前临床治疗膝关节骨性关节炎(KOA)、类风湿关节炎(RA)等膝关节病变终末期的主要方法，TKA在纠正膝关节畸形、减小患者疼痛、改善膝关节病变引起的运动不稳等方面都有明显优势〔1〕，进而提高了患者的生活质量。但由于在术中止血带的使用、较大的截骨量、软组织的剥离松解、假体本身等原因，常造成膝关节的损伤、术中术后出血量大、膝关节功能受限等后果〔2〕，又在术后由于卧床、关节肿胀、包扎、制动而导致的活动量减少，易引起血流动力学改变而增大了下肢深静脉血栓(DVT)发生的风险〔3〕，所以在TKA术后早期积极的内科及膝关节功能康复治疗，对患者膝关节功能的最大恢复、提高TKA手术的满意度、降低DVT发生率都有积极的意义〔4〕。持续被动运动仪(CPM)已广泛应用于TKA术后，对术后膝关节功能的恢复起到了积极的促进作用；七味三七口服液是四川省骨科医院院内制剂，具有活血化瘀、消肿止痛之功效，已在临床应用多年，疗效显著。本研究观察了七味三七口服液联合CPM治疗TKA术后膝关节功能及血液流变学的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 2017年5月至2019年3月四川省骨科医院关节外科因KOA晚期行TKA术的患者93例，按照随机数字表法分为对照组47例和观察组46例；对照组男21例，女26例，年龄56～74岁，平均(64.7±9.3)岁；病程4～13年，平均(6.1±1.3)年；左膝关节26例、右膝关节21例；麻醉时间平均(157.6±24.7)min，手术时间平均(122.8±17.4)min。观察组男22例，女24例，年龄57～72岁，平均(61.8±8.3)岁；病程3～12年，平均(4.6±1.5)年；左膝关节22例、右膝关节24例；麻醉时间平均(169.2±27.5)min，手术时间平均(114.6±22.8)min；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断、纳入及排除标准 KOA诊断标准参照2018年中华医学会骨科分会关节外科学组制订的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》〔5〕。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄50～80岁；③初次且单膝接受KTA；④能配合完成本研究者；⑤患者知情并签署知情同意书。排除标准：①其他原因而接受KTA者；②对本研究所用药物有禁忌证者；③合并有假体周围骨折、神经血管其他并发症者；④术后并发感染者；⑤合并有精神性疾病、其他系统严重疾病者。

1.3治疗方法 两组均行KTA手术治疗，对照组术后给予低分子肝素钠抗凝、营养支持、补充电解质、检测生命体征等常规治疗，积极手术伤口清洁换药同时观察伤口渗出及生长情况，术后24 h进行膝关节CPM锻炼；治疗组在对照组的基础上可正常进食后给予七味三七口服液，药物组成：三七、赤芍、川芎、延胡索、玄胡、红花、甘草，口服 10 ml/次,3次/d治疗，均治疗2 w。

1.4观察指标

1.4.1膝关节肿胀程度 两组于术前及术后治疗后分别评价膝关节肿胀程度，具体评价方法参照参考文献〔6〕。

1.4.2膝关节功能 两组于术后及治疗后1 w、2 w，运用纽约特种外科医院(HSS)制订的膝关节功能评分评价膝关节功能。

1.4.3血液流变学 两组于术后及治疗后2 w，清晨空腹肘静脉采血，用全自动血液流变分析仪(赛默飞，HAAKE型)检测血浆黏度、血细胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度。

1.4.4凝血功能 两组术后及治疗后2 w，清晨空腹肘静脉采血，用全自动血液分析仪(贝克曼库尔特，LH 750型)检测血指标：D-二聚体(D-D)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)。

1.5统计学方法 釆用统计软件SPSS22.0进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后膝关节肿胀程度比较 与治疗前比较，两组治疗后2 w膝关节上下10 cm处周长均显著减小(P<0.05)；治疗后2 w与对照组比较，观察组膝关节上下10 cm处周长均减小更明显，且膝关节肿胀程度观察组较对照组明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组膝关节肿胀程度比较

2.2两组HSS功能评分比较 与治疗前比较，两组治疗后1 w、2 w膝关节HSS评分均显著升高(P<0.05)；治疗后1 w、2 w与对照组比较，观察组膝关节HSS评分升高更明显(P<0.05)；治疗后2 w与治疗后1 w比较，两组HSS评分均显著升高(P<0.05)，见表2。

表2 两组HSS功能评分比较分)

2.3两组血液流变学比较 与治疗前比较，两组治疗后血浆黏度、血细胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度均显著降低(P<0.05)；治疗后与对照组比较，观察组血浆黏度、血细胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度降低更明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组血液流变学比较

2.4两组凝血功能比较 与治疗前比较，两组治疗后D-D、APTT、FIB均显著降低，TT显著升高(P<0.05)；治疗后与对照组比较，观察组D-D、APTT、FIB显著降低，TT显著升高(P<0.05)，见表4。

表4 两组凝血功能比较

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程的加快及随着生活、饮食方式改变而引起的肥胖等因素的变化，KOA的发病率也呈明显上升的趋势，研究显示，我国人群中KOA发病率约为15%，但在40岁以上人群中其发病率为10%～17%，而在60岁以上人群中为50%，75岁以上其发病率则高达80%〔7〕，KOA患者由于膝关节疼痛、畸形、功能受限等，严重影响了患者的生活质量，其发病率高、病程长、易反复发作，由于其病因病机的复杂性、临床表现的多样性，目前对其治疗仍缺乏特效的治疗手段，临床上常以综合治疗、按照病情变化的分期进行阶梯疗法为主〔8〕。晚期KOA对患者造成的生活及心理影响更大，TKA手术给此部分患者带了福音，目前TKA手术已成功应用、广泛开展于临床，在改善晚期KOA患者膝关节功能方面有明显优势〔9〕，但由于其手术操作的复杂性，对机体的损伤较大〔10〕，随着3D打印技术在KTA手术中的运用，术前完善的规划方案、术中精准的截骨使得手术对组织的损伤大大减小〔11〕；如何在术后快速的使患者康复、术后膝关节功能尽快得到改善、使并发症降低到最小化，仍是医务工作者亟待解决的问题。

中医药在各种损伤后缓解疼痛、消肿等方面有明显的优势，已在KTA术后推广应用，CPM已常规应用于各类膝关节病变术后，因能有效地松动膝关节、防止术后粘连、促进关节周围软组织的修复及再生等功效，可辅助患者进行术后早期的膝关节功能康复〔12〕，Schulz等〔13〕研究显示通过KTA术后应用CPM，较未使用CPM患者能明显减轻术后肿胀和疼痛程度、改善膝关节屈曲度等功能(P<0.05)，可早期改善膝关节功能，在术后进一步提高了患者的生活质量；在本研究中由于观察组患者运用了具有消肿止痛之功效的七味三七口服液治疗，研究显示KTA术后早期的关节松解、防治粘连，对膝关节功能的恢复及中晚期疗效至关重要〔14〕，早期消肿有利于患者减轻疼痛、肿胀对膝关节周围软组织造成的压迫、痉挛等，消除了对疼痛的恐惧感、解除了关节软组织的紧张〔15〕，再加上积极配合的主被动膝关节康复训练，更有利于术后膝关节功能的快速康复。

KTA术后由于手术创伤造成膝关节局部气血运行不畅，进而形成气血瘀滞的病理变化，七味三七口服液是由四川省骨科医院院内协定方制成的口服剂，具有活血化瘀、消肿止痛之功效〔16〕，其组方配伍为：三七为君药，《本草纲目》曰“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。”《本草纲目拾遗》曰“三七补血第一”，可见三七既可补血，也可散瘀止血，消肿定痛；赤芍可散瘀止痛，川芎为血中气药，可活血行气、止痛，延胡索活血散瘀、理气止痛，三药合用为臣药，共起活血化瘀、行气止痛之功效；玄胡活血散瘀、行气止痛，红花活血化瘀、散湿去肿止痛，《本草纲目》曰其可“活血，润燥，止痛，散肿，通经。”二药合用为佐药可行气活血、消肿止痛；甘草调和诸药为使药；诸药合用可使气血行、经脉通、瘀滞消、肿胀除、疼痛解，有利于KTA术后膝关节功能的康复。

血液流变学可反映由血液成分改变而导致的血液黏度、血液凝滞性和流动性的改变〔17〕，研究发现〔18〕，三七、红花等活血类中药能抑制血小板的黏附及聚集、改善血液循环，进而降低了血液黏度和改善了血液流变性；本研究结果显示七味三七口服液较对照组可明显改善患者血液流变学指标(P<0.05)；KTA术后患者均有凝血功能的异常变化，凝血功能的异常与KTA术后下肢深静脉血栓形成的风险密切相关〔19〕，活血类中药在改善凝血功能的机制方面，除了可抑制血小板的集聚及黏附之外，还可改善局部血液循环、扩展血管〔20〕，另外，还与调节炎性因子的吸收与代谢相关〔21〕，本研究结果显示七味三七口服液较对照组可明显改善患者凝血功能指标。

综上，七味三七口服液联合CPM治疗KTA术后，可改善膝关节功能及血液流变学、凝血功能，减轻患者疼痛、膝关节肿胀程度，从而改善患者膝关节功能，促进KTA术后膝关节功能的康复，并且对下肢深静脉血栓形成的预防具有积极意义。