改良NUTRIC评分和预后营养指数在老年肝硬化合并上消化道出血患者预后评估中的作用

陆少颜 刘莹

(华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)消化内科，广东 佛山 528000)

肝硬化是由多种病因导致的肝脏不可逆性、弥漫性损害和瘢痕组织增生。肝硬化中肝组织反复的坏死和增生导致正常的肝小叶结构破坏和门脉高压。胃底食管静脉曲张是肝硬化门脉高压的典型表现，其曲张破裂导致的上消化道出血是临床常见的危重症疾病，患者病死率高〔1〕。准确评估患者的预后对确定诊疗方案具有重要意义。研究表明〔2〕，营养不良显著增加肝硬化上消化道出血患者的死亡率。改良危重症营养风险评分(mNUTRIC)是2016年由Rahman等〔3〕首次提出的患者营养状况评分工具，已被证实与多种危重症患者的预后有关〔4～6〕。预后营养指数(PNI)主要包含患者血清白蛋白和淋巴细胞计数两项指标，能够反映患者的营养免疫状态〔7〕。既往有关mNUTRIC和PNI对于老年肝硬化患者合并上消化道出血患者预后评估意义的相关研究较少。本研究拟分析mNUTRIC和PNI在老年肝硬化患者合并上消化道出血患者中的预后价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1月至2021年5月华南理工大学附属第六医院就诊的108例老年肝硬化合并上消化道出血患者。纳入标准：①患者肝硬化诊断有影像学和(或)病理学结果证实；②患者因胃底食管静脉曲张大出血为首诊主诉。排除标准：①患者入院24 h内死亡；②患者合并其他重要疾患，如活动性恶性肿瘤、急性重型肝炎等；③患者相关资料缺失，无法用于分析。

1.2临床资料收集 以入院后28 d是否死亡作为观察终点，将患者分为死亡组和存活组。通过电子病历系统收集患者的一般临床特征及实验室检查结果，包括患者年龄、性别、身高、体重、肝硬化病因、入院血压、肝硬化Child-Pugh评分、血清白蛋白、C反应蛋白、总胆红素、血红蛋白、血小板计数、国际标准化比值(INR)、血肌酐及输血量。

1.3mNUTRIC和PNI计算方法 mNUTRIC由患者年龄(<50岁0分、50～74岁1分、≥75岁2分)、合并疾病个数(0～1个为0分、≥2个为1分)、从入院至转至重症监护病房的天数(0 d为0分、≥1 d为1分)、急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分(<15分为0分、15～19分为1分、20～27分为2分、≥28分为3分)及序贯器官衰竭评分(SOFA；≤5分为0分、6～9分为1分、≥10分为2分)5个指标构成〔8〕。一般认为，mNUTRIC评分<5分表明患者营养风险低，≥5分表明患者营养风险高。PNI的计算公式由日本学者小野寺提出〔9〕，即PNI=血清白蛋白(mg/dl)+ 0.005×淋巴细胞总数(个/mm3)。PNI≥50提示营养状态正常，而轻度、中度和重度营养不良的标准分别为45≤PNI<50、40≤PNI<45及PNI<40。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、Mann-WhitneyU检验及Logistic回归分析。通过构建受试者工作特征(ROC)曲线明确各指标鉴别患者预后结局的最佳切割值(Cut-off)、曲线下面积(AUC)及敏感度和特异度。

2 结 果

2.1两组一般临床特征及实验室检查结果比较 108例患者中，mNUTRIC>4分为60例(55.56%)，PNI<50分53例(49.07%)。与肝硬化存活组相比，死亡组入院平均动脉压、血清白蛋白和PNI评分显著降低(P<0.01，P<0.001)，Child-Pugh评分、C反应蛋白、总胆红素、输血量、INR、血肌酐和mNUTRIC评分显著升高(P<0.01，P<0.001)。见表1。

表1 两组临床特征及实验室检查比较

2.2多因素回归结果 二元Logistic回归显示，患者入院血清白蛋白水平、INR、输血量及mNUTRIC评分和PNI评分是影响老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d预后结局的因素，见表2。

表2 肝硬化合并上消化道出血老年影响患者28 d预后结局的二元Logistic回归分析结果

2.3mNUTRIC评分和PNI评分评估患者预后的ROC曲线 mNUTRIC评分和PNI评分均可鉴别老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d预后结局，两者AUC分别为0.82和0.73，见表3、图1。

图1 mNUTRIC评分和PNI评分鉴别肝硬化合并上消化道出血的老年患者28 d预后结局的ROC曲线

表3 mNUTRIC和PNI评分鉴别老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d预后结局的能力

2.4多个指标评估患者预后的ROC曲线 联合二元Logistic回归分析中有意义的血清白蛋白水平、INR、输血量及mNUTRIC评分和PNI评分指标，获得患者28 d死亡的概率并以此进行ROC曲线分析。二元Logistic回归分析构建模型的AUC为0.95(95%CI0.89～0.98)，敏感度和特异度分别为95.2%(95%CI83.8%～99.4%)和84.9%(95%CI73.9%～92.5%)。该模型的鉴别能力AUC显著高于mNUTRIC评分和PNI评分(P<0.001)，见图2。

图2 联合血清白蛋白水平、INR、输血量及mNUTRIC评分和PNI 5个指标鉴别老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d预后结局的ROC曲线

3 讨 论

现有研究表明，慢性肝病患者营养不良较为普遍，与进食减少、吸收障碍及肝脏营养物质处理和储存能力下降等因素有关〔10〕。长期的营养障碍不仅降低患者的生活质量，而且还对患者的预后造成不良影响〔11〕。肝硬化患者胃底食管静脉曲张破裂所致上消化道出血常来势凶猛，病情危重，且在出血急性期患者常需禁食。

mNUTRIC评分是在NUTRIC评分的基础上发展而来。NUTRIC评分主要包括患者的年龄、病情严重程度(即APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分)、急性和长期饥饿情况(即入院1 w内进食量和近6个月体重变化情况)、急性炎症水平(C反应蛋白、降钙素原及白细胞介素-6)及合并症的数量〔12〕。虽然后续研究证实NUTRIC评分能够较好对危重症患者的营养不良进行评估，但该评分系统繁琐复杂，难以临床普遍应用。随后，Rahman等〔3〕发现mNUTRIC评分简便，也能够识别危重症患者中营养不良和需要营养干预的患者。同经典的营养状态评估工具相比，mNUTRIC评分更具有适用性、合理性和有效性，更适合于危重症患者〔13〕。

mNUTRIC评分已被证实对于危重症患者的营养评估具有一定指导性。Mayr等〔8〕发现mNUTRIC评分与终末期肝病患者疾病严重程度和28 d死亡率有关。徐佳宁等〔14〕研究表明，mNUTRIC低风险组28 d死亡率和机械通气时间均显著低于高风险组。与本研究结果类似，Tsai等〔15〕研究发现肝硬化上消化道出血患者mNUTRIC评分<5分占38%，明显低于本研究结果，这可能与本研究患者均为老年患者有关。

PNI评分综合了患者血清白蛋白和淋巴细胞计数两个指标，可反映肝脏的合成功能和机体的免疫状态。PNI评分已被证实可评估肝癌〔16〕及慢性肝病〔17〕患者的预后情况。徐传翀等〔18〕报道PNI评分与乙肝肝硬化患者病情严重程度及预后有关。本研究发现49.07%的患者存在营养不良且PNI评分与患者预后有关。

本研究发现白蛋白水平、INR和输血量亦是影响患者28 d死亡率的危险因素，与既往报道相一致〔19〕。此外，由上述指标、mNUTRIC评分和PNI评分所构成的模型能够显著增加预判患者28 d死亡率的能力，表明营养状态评估对老年肝硬化患者合并上消化道出血至关重要。

综上，老年肝硬化合并上消化道出血mNUTRIC评分和PNI评分是影响患者预后的因素。联合白蛋白、INR、输血量、mNUTRIC评分和PNI评分能够精准评估患者28 d死亡风险，提示在临床工作中需重视此类患者的营养状况评估以改善患者预后。