作业治疗联合抗阻训练在老年慢性阻塞性肺疾病中的效果

张文慧 郭榕 李万浪 成秋华 谢天培 苏敏

(1苏州大学附属独墅湖医院(苏州大学医学中心)康复医学科，江苏 苏州 215100；2东南大学医学院附属盐城医院(盐城市第三人民医院)康复医学科)

临床对于稳定期老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者治疗，除了药物干预，还需在日常生活中帮助患者学会自我控制疾病要点及方法，以减少急性发作，改善生活质量。既往，稳定期老年COPD患者的干预多以健康教育为主，帮助患者掌握疾病基础知识及一些必要的急救知识，使患者知晓如何应对急性发作及合适需要来院复查等，以提高疾病整体的干预获益〔1〕。但因老年COPD多病程较长，合并基础疾病较多，可直接影响干预效果，不仅如此，患者心理方面也备受困扰，生活质量低下，使常规干预在老年COPD患者中难以获益〔2〕。抗阻训练是一种运动训练模式，可有效改善稳定期COPD患者的肌肉功能和呼吸困难症状〔3〕。因老年人机体耐受性相对低下，一般而言，实施抗阻训练力量无法达到其他诸如青年患者的强度，训练效果相对低下，且部分老年患者会对抗阻训练有抵触或坚持情况不佳，进而影响抗阻训练整体效果。作业治疗是一种相对新颖的干预模式，该模式强调完成作业的同时，对患者进行心理教育，促进患者运动功能、社会功能的发展〔4〕。考虑若同时为老年COPD患者实施作业治疗或可提升患者对抗阻训练的依从性及耐受情况，对增强整体的训练干预效果有益。但尚无研究证实抗阻训练联合作业治疗在老年COPD中的应用价值。本研究拟重点分析作业治疗联合抗阻训练在老年COPD患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性纳入2017年10月至2020年11月来东南大学医学院附属盐城医院(盐城市第三人民医院)就诊的60例老年COPD患者，患者及家属均签署知情同意书。按照随机数字表法分为两组，各30例。纳入标准：①符合关于COPD〔5〕的诊断标准；②病情稳定；③可耐受运动训练；④首次接受抗阻训练及作业治疗。排除标准：①肢体功能残障；②合并严重心脑血管疾病；③合并充血性心力衰竭；④精神异常；⑤下肢关节急性炎症、骨关节病变；⑥合并恶性肿瘤；⑦急性加重期患者；⑧各种原因引起的神经肌肉性疾病；⑨近期有胸腹腔手术及外伤史。医院伦理委员会已审核本研究方案。对照组男18例，女12例；年龄62～79岁，平均(69.23±2.42)岁；病程5～16年，平均(8.31±0.92)年。观察组男17例，女13例；年龄60～81岁，平均(69.41±2.44)岁；病程5～18年，平均(8.45±1.02)年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2方法 对照组采用抗阻训练，观察组采用作业治疗联合抗阻训练。两组均连续干预3个月。

1.2.1抗阻训练方法 抗阻训练由医院经专门培训的医护人员个别或集体指导。(1)四肢肌肉抗阻训练：采用Thera-Band渐进式弹力带，患者可根据自身力量大小选择合适弹力带进行练习，共分为8个动作，上肢4个，下肢4个，每次训练分两组完成，组间可休息1～3 min，1次/d，每周训练6 d；(2)呼吸肌抗阻训练：采用缩唇-腹式呼吸方法，患者取舒适体位后放松，双手分别放于腹部、胸部，口快速数次呼吸，闭唇，用鼻深吸气，吸至不能再吸时，屏气2～3 s，口呼气，呼气时用双手对腹部或肋下进行按压，收缩腹肌，口唇缩成吹口哨状或鱼口状，缓慢呼气，使气缓慢呼尽；要求患者深吸缓呼，呼气时间/吸气时间为2∶1，每日3次，20 min/次，卧床患者可于床上练习。

1.2.2作业治疗 (1)专职护士和医生根据患者的具体情况制定作业治疗计划，讲解作业治疗意义、目的及相关事项等；(2)结合患者的文化水平告知患者作业治疗的开展方法，按计划每周开展一次书法训练、工艺训练，播放患者喜爱音乐，并进行日常生活习惯训练，每月组织患者开展户外活动，并充分鼓励、支持患者，使患者主动接触社会；(3)为改善患者体质与活动能力，家属应鼓励患者进行洗菜、刷碗、扫地等活动，若条件允许可进行锄草、种菜等活动；同时需结合患者的爱好进行身体锻炼，如陪同患者打羽毛球、乒乓球及散步等；(4)每月随访患者作业治疗实施情况，结合患者具体情况调整干预方案，对于表现良好患者，可鼓励家属陪同参与社会活动。

1.3评价指标 (1)肺功能：干预前及干预3个月时，采用意大利科时迈Micro Quark肺功能仪测定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)，计算出FEV1占预计值百分比和FVC占预计值百分比。(2)运动功能、日常生活活动能力(ADL)：干预前及干预3个月时，对患者进行6 min步行试验(6MWT)，确保不引起胸痛和难以忍受呼吸困难情况下，让患者往返行走在一段50 m长的直线路面上，测定6 min内行走最长距离；干预前及干预3个月时采用ADL量表〔6〕评估两组ADL，该量表共计10个项目，共计100分，分数越高ADL越好。(3)生活质量：采用简易生活质量量表(SF-36)〔7〕评分，包括社会功能、生理职能、活力、情感职能、躯体疼痛、精神健康、生理功能及总体健康，每项0～100分，分数越高生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后肺功能比较 干预前，两组FVC%、FEV1%差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月时，两组均较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；干预3个月时，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组干预前、后肺功能指标比较

2.2两组干预前后运动功能、ADL比较 干预前，两组6MWT、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月时，两组均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组运动功能、ADL比较

2.3两组干预关后生活质量比较 两组干预前SF-36各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预3个月时，两组SF-36各维度均较干预前显著升高(P<0.05)，除躯体疼痛组间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其他维度观察组评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前、后SF-36各维度评分比较

3 讨 论

诸多研究证实，单纯药物干预不能阻止COPD患者肺功能下降，尤其老年COPD患者，因身体耐受性、身体功能等持续性下降，接受单纯的药物干预效果相对较差〔8，9〕。同时，因多数老年COPD患者病程较长，合并多种基础疾病，加上COPD导致的肺功能损害，直接影响患者的治疗信心，日常生活活动能力不断受影响，生活质量降低〔10〕。因此在合理药物干预基础上，为患者实施其他的干预较为重要。

研究显示，稳定期COPD患者在使用必要的药物控制病情的基础上，还需辅以其他干预手段，对减少疾病急性发作有积极意义〔11〕。抗阻训练是常见的肺康复训练方法，可根据患者承受负荷调整强度和频率实施训练，进而达到改善患者呼吸困难及提高肌肉功能的目的〔12〕。但因老年COPD患者机体条件不佳，且耐受力较差，因无法接受大强度的抗阻训练，这导致单一实施抗阻训练并不能很好改善患者各项症状及功能〔13〕。考虑还需要在常规抗阻训练基础上补充其他干预。

作业治疗最早主要用于脑卒中患者，近年来逐渐被用于COPD患者的辅助干预，其特点在于完成作业的同时对患者进行心理教育、指导和训练，帮助患者调整精神及心理状态，并转移患者对疾病的注意力，继而改善患者的情绪〔14，15〕。本研究结果说明作业治疗联合抗阻训练虽能改善老年COPD患者肺功能，但效果与单纯的抗阻训练相近，分析原因，通过渐近性的抗阻训练，可增强患者呼吸肌力量，随着抗阻训练强度增加，患者的呼吸肌肌力得以增强，这一过程给患者适应呼吸训练，可同时改善患者的呼吸肌耐力〔16，17〕。而作业治疗减少患者的不良情绪，可以帮助患者恢复对生活的独立性，通过患者与患者之间的交流与帮助，培养患者作业治疗的耐受力和持久性，来增强抗阻训练效果，但可能因老年COPD患者自身肺功能已严重降低，导致作业治疗改善患者肺功能方面并无显著效果〔18〕。该结果也可能与本研究观察时间、纳入对象等有关，因此关于联合干预是否能进一步提高老年COPD患者的肺功能，尚需进一步分析。

此外，本研究还说明作业治疗联合抗阻训练可有效提高患者的生活质量，这可能与联合干预更好地改善患者运动功能、ADL有关。简单分析原因：一方面，抗阻训练可改善患者肺功能，提高患者肌肉耐力，利于患者日常活动；另一方面，老年COPD患者通过作业治疗有效调节其心理危机，调整情绪状态，使患者找到战胜疾病的信心，提高抗阻训练干预效果，使两种治疗方式互相促进，既提高患者的功能，又关注患者的心理，良性循环，使患者的疾病康复达到最佳状况，进而提高患者ADL，提高患者生活质量〔19〕。

综上，作业治疗联合抗阻训练可有效提高老年COPD患者运动功能、ADL，改善生活质量。