老年综合评估下的随访护理对高血压合并糖尿病患者的影响

孙文娟，赵 英，韦玲艳

(山东省立第三医院 山东济南250031)

近年来，随着我国老龄化社会的快速发展及饮食结构的改变，高血压、糖尿病等老年慢性疾病发病率呈逐年上升趋势[1]。范玲丽[2]研究显示，糖尿病和高血压属于同源性疾病，在病因上存在共通性，且发病机制相互促进，两者往往合并发作。另外，当糖尿病合并高血压时，心血管疾病及其他相关疾病的发病风险随之增加，对患者生活质量及生命安全带来严重的影响。在临床治疗方面，对部分糖尿病合并高血压患者以降糖药物为主，不仅有利于控制血糖水平，还通过维持血糖水平减轻血管阻力。老年高血压合并糖尿病患者服药依从性较差，随访结果不佳[3]。基于老年综合评估(CGA)的随访护理作为一种新型的综合评估方法，从老年患者健康、躯体功能、心理功能及社会交往能力出发，制订个体化的诊疗方案，旨在最大程度地提高老年患者的生活质量。2017年11月1日～2019年11月1日，我们对53例糖尿病合并高血压患者给予CGA的随访护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的106例糖尿病合并高血压患者作为研究对象。纳入标准：①符合美国糖尿病学会制订的《2020 ADA糖尿病医学诊疗标准》[4]和国际高血压协会制订的《2020 ISH全球高血压实践指南》中的相关标准[5]者；②具备正常的认知功能及精神状态者；③患者及家属均知情同意本研究。排除标准：①恶性肿瘤者；②肝、肾功能严重不全者；③1型或其他类型糖尿病者；④对本研究药物禁忌者；⑤酮症酸中毒者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各53例。观察组男31例、女22例，年龄60～81(68.16±5.23)岁；病程11个月～17年，平均(8.05±2.76)年。对照组男29例、女24例，年龄61～83(68.98±5.44)岁；病程9个月～15年，平均(7.76±2.48)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核。

1.2 方法 两组均进行饮食控制、降糖及降压药物治疗，积极控制糖、油等摄入，进行有氧运动，如散步、慢跑等[6]。

1.2.1 对照组 给予常规随访护理，每个月进行2次电话随访，在随访期间询问患者病情变化及服药情况并给予指导[7]。随访6个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予基于CGA的随访护理，具体内容如下。①构建基于CGA的随访护理团队：包括全科医生、心血管内科医生及内分泌医生各1名，心血管内科及内分泌科护士各5名，在随访前对组内成员进行培训，共同学习CGA相关内容如操作特点及使用方法等，使其全面了解随访方案及内容。②评估患者出院后存在的潜在健康问题：记录患者个体情况，常见问题包括服药依从性较差、无规律运动习惯、超重或肥胖、睡眠障碍、血压及血糖控制效果不佳、存在跌倒风险等，需记录心理问题者。③具体实施随访方案如下：a.集中随访。采取集中专题讲座及现场答疑的方法，为患者解答各种疾病相关的知识，着重强调药物干预的重要性，并结合CGA评估结果，协助患者解决共性健康问题，每个月1次、共6次，第1～3次以普及疾病基本知识为主，第4～6次以疾病常见健康问题的预防及护理为主，每次1 h。b.入户随访。以入户一对一的方式进行健康教育及示范性教学，进一步明确患者病情变化，每2个月1次，共3次，对CGA评估结果制订干预方案，并结合患者个体情况进行调整，每次30 min。c.电话随访。询问患者近期病情变化及服药执行情况等，重点强调服药期间存在的问题并予以解决，每次10 min。随访6个月。

1.3 评价指标

1.3.1 血压及血糖控制水平 测量两组护理前后血压及血糖水平，包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。

1.3.2 服药依从性 采用中文版8条目Morisky用药依从性问卷量表[8]评价两组服药依从性，共8个条目，其中1～7个条目备选答案为“是”(0分)、“否”(1分)，其中5题为反向计分，第8个条目备选答案为“从不”(1分)、“偶尔”(0.75分)、“有时”(0.50分)、“经常”(0.25分)及“所有时间”(0分)，满分8分，得分<6分为服药依从性较差，6～7分为服药依从性中等，8分为服药依从性好。

1.3.3 生活质量 采用WHO生存质量测定量表汉化版(WHO QOL-BREF)[9]对两组生活质量进行评价，包含生理、心理、环境及社会领域4个维度，共26个条目，采用5级评分法，得分越高说明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组护理前后血糖、血压比较 见表1。

表1 两组护理前后血糖、血压比较

2.2 两组护理前后服药依从性比较 见表2。

表2 两组护理前后服药依从性比较

2.3 两组护理前后WHO QOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组护理前后WHO QOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

糖尿病合并高血压的发病因素较多，如生活环境、饮食习惯、生活习惯、脂质代谢紊乱、遗传因素、年龄等。尤其对老年人而言，由于抵抗力减弱、自然性生理功能衰退，随着糖尿病合并高血压的发展，极易引发心脑血管意外而导致死亡[10]。目前，对高血压、糖尿病等慢性疾病尚无根治的方法，主要是依赖药物质量，同时需要在随访期间给予积极有效的护理干预，以保证用药依从性，达到控制血压及血糖的目的[11]。

我们对基于CGA的随访护理进行研究与应用，通过在集中访视阶段，利用专题健康教育讲座，进一步增强患者对自身疾病的重视，有效解决其知识缺乏及服药依从性较差的问题；在入户访视阶段，深入评估患者病情变化、健康状态，协助解决居家期间存在的隐患[12]；而在电话访视阶段，监督患者行为改变、疾病状态、健康问题，若出现问题及时解决。同时，在此过程中全程贯穿CGA的应用，在利用CGA寻找老年高血压合并糖尿病患者存在的诸多潜在问题予以更加精确的护理，以获得更好的随访结局。

本研究结果显示，护理后，两组血糖、血压、服药依从性及WHO QOL-BREF评分均优于护理前(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。提示基于CGA的随访护理，进一步提高患者对自身疾病的认知及相关健康知识的掌握情况，使其养成正确的服药行为，有效地控制血压及血糖。老年高血压合并糖尿病患者，通常伴随较严重的生理功能减退及身体储备能力下降的情况，因此，从生理、心理、社会功能、经济条件、生活环境等方面进行评估及护理，将患者作为护理重心，以此提高生活质量。

综上所述，将基于CGA的随访护理应用于高血压合并糖尿病患者中，能有效控制患者血糖及血压水平，提高其服药依从性和生活质量。