咽部肌肉电刺激联合直接摄食训练在脑卒中留置胃管患者吞咽功能康复中的应用

莫少娟，陈少英，谭燕红

(佛山市高明区人民医院 广东佛山528500)

脑卒中俗称中风，作为常见急性脑血管疾病之一，多由脑部血管突然破裂、血管阻塞等因素引起的血液流入大脑障碍，最终导致脑组织损伤，包括缺血性脑卒中(即脑梗死)、出血性脑卒中(即脑出血)[1]。有研究发现，脑卒中多发于中老年人，且男性高于女性，而吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发病率高达47%，极易导致患者发生营养不良、脱水、窒息等不良事件，影响其正常康复进程[2]。现阶段针对脑卒中吞咽障碍患者尚无特效药物，临床上大多采取功能训练的手段对患者进行康复干预。黄绍春等[3]发现，直接摄食训练以中国人吞咽安全有效性测试为指导，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但其干预疗效仍有待进一步提升。经调查发现，易操作、无创的神经肌肉电刺激(NMES)深受学者关注，其重在利用低频电流刺激，促使患者肌肉兴奋，提高肌肉功能，改善神经性肌肉疾病状况[4]。有研究指出，咽部肌肉电刺激作为NMES的一种，可用于脑卒中吞咽障碍患者的康复中，其通过刺激患者咽喉部肌肉，间接兴奋大脑运动中枢，重建吞咽反射弧，进而恢复吞咽功能，但其改善效果有待提升。同时，我国尚无针对脑卒中吞咽障碍患者采用两者联合干预的相关报道。2019年10月1日～2020年10月1日，我们对41例脑卒中留置胃管患者实施咽部肌肉电刺激联合直接摄食训练，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院神经内科同期收治的80例脑卒中留置胃管患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中吞咽障碍相关诊断标准[5]者；②接受留置胃管治疗者；③年龄<85岁者；④知情且同意本研究者。排除标准：①脑卒中前已伴有吞咽障碍者；②患有口腔癌、食管癌等恶性肿瘤者；③伴有急性心肌梗死等严重心肌性疾病者；④插管前出现感染症状者。采用随机数字表法将患者分为实验组41例和对照组39例。实验组男31例、女10例，年龄55～81(67.13±9.64)岁；病程3～36(19.36±5.82)d；脑梗死26例，脑出血15例；吞咽障碍程度：重度18例，中度15例，轻度8例。对照组男28例、女11例，年龄53～79(65.89±9.23)岁；病程4～39(21.21±6.85)d；脑梗死25例，脑出血14例；吞咽障碍程度：重度17例，中度16例，轻度6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予直接摄食训练，除常规饮食指导、口腔护理、健康教育、心理指导外，给予患者包含饮食环境、体位、食物选择、吞咽量等在内的详细摄食指导。具体方法如下：①口腔护理≥2次/d，保持口腔清洁。②依据患者病情调整进食时的体位，如30°仰卧位防止食物反流、误吸，直立坐位保护气道等。③为患者提供干净、舒适、温馨的饮食环境，同时为其播放优美舒缓的音乐，缓解其紧张心情，避免嘈杂、脏乱环境影响致心情烦躁，不配合进食。④依据患者吞咽功能情况，为其提供细烂、固体、糊状、液状等形态的食物，同时兼顾食物色、香、味，激发患者食欲，注意食物温度，避免烫伤，进口咀嚼食物10次以上，再行吞咽。⑤控制患者一次进食量、进食速度以3～5 ml/min开始，酌情增减，吞咽时分多次咽下，困难者可饮用小口水，耐心等待患者口中食物全部咽下后，再次喂入第二口，避免误咽。⑥指导患者每日不定时进行咽喉部基础训练，如口腔操、口腔尽力鼓气后缓慢吐气练习，每次练习5次，≥2次/d，同时冷刺激咽部5 min，3次/d。⑦进食时将食物送至健侧舌后部/颊部等敏感部位，方便患者吞咽。⑧对进食过程中咳嗽患者，嘱其低头弯腰，连续快速拍打其肩胛，咳出残渣，同时禁止使用吸管，以防患者误吸。

1.2.2 实验组 在直接摄食训练基础上联合咽部肌肉电刺激。具体方法如下：应用上海涵飞XY-K-TY-Ⅰ型吞咽神经和肌肉电刺激仪，对患者吞咽肌肉处进行电刺激，控制电流频率40～80 Hz，电流大小0～25 mA，输出波形双相方形，波宽700 ms，每次1 h，1次/d，5 d/周，持续4周，电刺激同时要求患者进行直接摄食训练。

1.3 评价指标 ①食物吞咽障碍程度：以吞咽障碍的程度评分(VGF)为参考[6]，包含3个方面，其中口腔期、咽喉期均采取0～3分评分系统，均合计为0～3分，误咽程度采取0～4分评分系统，合计为0～4分，总分为0～10分。≤3分为重病，4～6分为中病，7～9分为轻病，10分为正常，即评分与食物吞咽障碍程度呈负相关。②吞咽功能：以标准吞咽功能评价量表(SSA)为参考[7]，包含3个方面，其中初步评价2项采取1～4分评分系统，3项采取1～2分评分系统，3项采取1～3分评分系统，合计8～23分，饮1匙水4项采取1～2分评分系统，1项采取1～3分评分系统，合计5～11分，饮1杯水3项采取1～2分评分系统，2项采取1～3分评分系统，合计5～12分，总分18～46分，评分与吞咽功能呈负相关。③生活质量：以吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)为参考[8]，包含心理压力、进食时间、食欲等11个方面、44个问题，每方面4个问题，均采用1～5分评分系统，总分44～220分，评分与生活质量呈正相关。④并发症发生情况：包括误吸、吸入性肺炎、营养不良。⑤胃管留置时间。

2 结果

2.1 两组干预前后VGF评分比较 见表1。

表1 两组干预前后VGF评分比较(分，

2.2 两组干预前后SSA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SSA评分比较(分，

2.3 两组干预前后SWAL-QOL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SWAL-QOL评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况、胃管留置时间比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况、胃管留置时间比较[例(%)]

3 讨论

有研究表明，脑卒中吞咽障碍患者中约有1/3发生过误吸，是导致脑卒中后残疾率、病死率上升的重要因素[9]。康复训练是改善吞咽障碍的常用手段之一，但单一的直接摄食训练已不能满足患者日益多样的饮食需求[10]。近年来兴起的咽部肌肉电刺激，可提高肌肉兴奋，因此，对患者进行二者联合干预存在一定必要性。

有研究发现，吞咽障碍是导致脑卒中患者自主进食困难、营养不良、免疫力下降的首要原因，临床上多采用留置鼻胃管的手段，维持患者营养，但该方式随时间的延长，易造成肺炎等严重并发症，不宜长期使用，在插管期间对患者进行有效干预，可缩短置管周期，降低对患者身心健康恢复的影响[11]。有学者指出，NMES可用于肢体偏瘫、关节性疾病、吞咽障碍等多种疾病的干预中，其可降低不良反应发生率[12]。本研究结果显示，实验组并发症发生率与胃管留置时间较对照组有所改善，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是因为在训练过程中结合咽部肌肉电刺激疗法，最大程度上刺激患者咽喉部肌肉，促使运动神经兴奋，且已充分保证饮食环境的舒适，注重患者心理变化，及时干预。因此，对患者进行电刺激结合直接摄食训练，可以激发咽喉部神经活动，缓解吞咽障碍，可有效降低并发症发生率，缩短胃管留置时间，但本研究可能由于纳入样本较少，实际结果与理论有差异，需后续增加样本，进一步证实。

相关调查显示，既往针对脑卒中留置胃管患者多采用早期功能训练、摄食训练等康复性训练手段，虽可在一定程度上降低患者食物吞咽障碍程度，改善吞咽功能，但其训练效果仍有待提升[13]。常娥[14]在其研究中证实，NMES联合摄食训练可显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高患者舌骨喉复合体能动度，保障正常进食。本研究结果表明，干预4周后，实验组VGF、SSA各项评分及总分均优于对照组(P<0.05，P<0.01)。可能是由于联合训练中对患者进行咽部肌肉电刺激，兴奋吞咽相关运动神经，防止咽喉部肌肉失用性萎缩，形成大脑运动中枢-咽喉运动有效通路，促使神经反馈回路重建，同时兼顾直接摄食训练，正确指引患者科学进食，及时进行口腔清洁，保持口腔健康，利于控制患者吞咽障碍程度，逐步改善吞咽功能。

相关研究显示，脑卒中后吞咽障碍造成的内环境紊乱、营养不良等症状严重影响患者神经功能康复进程、生活质量[15]。近年来通过低频电流刺激兴奋神经的NMES已被应用于临床，其中咽部肌肉电刺激可在短期内促使咽喉部肌肉兴奋，增强肌力，缩短置管时间，降低脑卒中吞咽障碍患者病死率，提高生活质量。本研究结果显示，干预4周后，实验组SWAL-QOL总分高于对照组(P<0.01)，但其各项子评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是，由于在对患者进行咽部肌肉电刺激、反复兴奋运动神经的同时，配合直接摄食训练，锻炼患者相关肌肉活力，促使吞咽功能恢复，保障正常进食，补充机体营养，增强自身免疫力，有助于患者快速恢复身体机能，早日拔管，提高整体生活质量，但短期的咽部肌肉电刺激疗法与康复训练相结合的干预手段，无法全面顾及患者言语交流、社会功能等方面的需求，致使SWAL-QOL各项评分与理论结果存在差异，需后续延长护理时间，充分考虑患者需求，进一步证实。

综上所述，咽部肌肉电刺激联合直接摄食训练用于脑卒中留置胃管患者的吞咽功能临床干预中，可降低食物吞咽障碍程度，改善吞咽功能，利于康复。但由于样本量、护理时间等问题，本研究仅针对80例患者进行为期4周的干预，数据不全面，具有局限性，下一步拟扩大样本量，调整护理时间，总结干预经验，完善干预方法，以期为脑卒中吞咽障碍患者的康复训练提供依据。